廣州市人力資源和社會(huì)保障局廣州市財(cái)政局廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指定手術(shù)單病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的通知穗人社規(guī)字〔2017〕3號(hào)

——更新時(shí)間：2017-06-06 03:10:45 點(diǎn)擊率: 2441

穗人社規(guī)字〔2017〕3號(hào)

各有關(guān)單位，社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員：

　　為進(jìn)一步完善我市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，減輕職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指定手術(shù)單病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
　　一、職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）因患指定病種，在具備條件的本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行指定手術(shù)治療所發(fā)生的門(mén)診或住院醫(yī)療費(fèi)用，納入職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金）支付指定手術(shù)單病種范圍。具體指定手術(shù)單病種范圍詳見(jiàn)附件。
　　二、參保人員進(jìn)行指定手術(shù)單病種治療發(fā)生的門(mén)診或住院醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按原住院結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)以上的分擔(dān)比例進(jìn)行支付。
　　三、參保人員自主選擇并經(jīng)本人或其家屬簽名確認(rèn)的超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用），由參保人員全額承擔(dān)；未經(jīng)參保人員或其家屬簽名確認(rèn)的超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。
　　四、屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的指定手術(shù)單病種醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額費(fèi)用范圍及職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇范圍；參保人員個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用（不含超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍。
　　五、參保人員進(jìn)行指定手術(shù)單病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于參保人員支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，每月匯總后向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
　　六、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的指定手術(shù)單病種醫(yī)療費(fèi)用不納入年度總額控制指標(biāo)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月度人次平均限額結(jié)算方式進(jìn)行按病種結(jié)算，實(shí)行“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用等于或低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；超過(guò)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。
　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其他結(jié)算方式申報(bào)的指定手術(shù)單病種醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
　　按病種結(jié)算具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行確定。
　　七、異地就醫(yī)參保人員進(jìn)行指定手術(shù)單病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，符合零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理規(guī)定的，按異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定支付相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　八、本通知自2017年6月1日起開(kāi)始實(shí)施，有效期5年。相關(guān)法律依據(jù)變化或者有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。
　　附件：廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指定手術(shù)單病種范圍

廣州市人力資源和社會(huì)保障局

廣州市財(cái)政局

廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2017年5月11日

附件：

廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指定手術(shù)單病種范圍

序號(hào)	疾病名稱	ICD-10編碼	術(shù)式	備注
1	腱鞘囊腫	M67.400	腱鞘囊腫切除術(shù)
2	肌腱腱鞘囊腫	M67.401	腱鞘囊腫切除術(shù)
3	關(guān)節(jié)腱鞘囊腫	M67.402	腱鞘囊腫切除術(shù)
4	軀干皮膚和皮下組織良性脂肪瘤樣腫瘤	D17.100	淺表腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
5	四肢皮膚和皮下組織良性脂肪瘤樣腫瘤	D17.200	淺表腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
6	特指皮膚和皮下組織良性脂肪瘤樣腫瘤	D17.300	淺表腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
7	頭部局部腫物	R22.001	淺表腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
8	面部腫物	R22.005	淺表腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
9	上肢局部腫脹、腫物和腫塊	R22.300	淺表腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
10	下肢局部腫脹、腫物和腫塊	R22.400	淺表腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
11	軀干局部腫脹、腫物和腫塊	R22.200	淺表腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
12	頭部血管瘤	D18.001	淺表腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
13	面部血管瘤	D18.003	淺表腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
14	頸部血管瘤	D18.004	淺表腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
15	軀干部血管瘤	D18.005	淺表腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
16	肢體血管瘤	D18.006	淺表腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
17	包皮過(guò)長(zhǎng)	N47.x01	包皮環(huán)切術(shù)
18	乳腺良性腫瘤	D24.x00	乳腺腫物切除術(shù)
19	乳房皮膚良性腫瘤	D23.502	乳腺腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
20	乳腺纖維囊性增生	N60.202	乳腺腫物切除術(shù)	腫塊直徑≥2cm
21	輸卵管炎	N70.904	輸卵管通液術(shù)
22	宮頸炎性疾病	N72.x00	宮頸環(huán)形電切術(shù)
23	宮頸息肉	N84.100	宮頸息肉切除術(shù)
24	結(jié)腸息肉	K63.500	息肉摘除術(shù)
25	直腸息肉	K62.100	息肉摘除術(shù)
26	取除輸尿管支架	Z43.603	經(jīng)膀胱鏡輸尿管支架取出術(shù)
27	外痔	I84.500	痔切除術(shù)
28	翼狀胬肉	H11.000	翼狀胬肉切除術(shù)
29	先天性瞼內(nèi)翻	Q10.200	瞼內(nèi)翻矯正術(shù)
30	先天性瞼外翻	Q10.100	瞼外翻矯正術(shù)
31	外耳道腫物	H61.901	外耳道良性腫物切除術(shù)
32	取除骨折內(nèi)固定裝置	Z47.001	骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)