各區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

　　《廣州市進一步深化社會醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》已經市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。 

　?。ǔ修k處室：醫(yī)療保險處，聯(lián)系電話：83192640） 

廣州市進一步深化社會醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

　　為全面貫徹落實黨的十九大精神，進一步完善醫(yī)保支付體系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，根據國家、省有關文件精神，結合我市實際，制定本方案。

　　一、工作目標

　　按照國家和省的要求，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式支付方式。推進實施按病種分值付費，覆蓋全部住院治療疾病。進一步完善按人頭付費、總額付費等多種付費方式，實施適合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展支付方式。到2020年，全面建立符合我市醫(yī)療服務特點、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付體系，引導醫(yī)療資源合理配置，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和社會醫(yī)療保險制度長期可持續(xù)發(fā)展。

　　二、基本原則

　　一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

　　二是建立機制。立足醫(yī)保第三方優(yōu)勢，發(fā)揮醫(yī)保支付與管理的作用，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制。通過建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

　　三是因地制宜。從我市實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，建立實行符合我市實際的醫(yī)保支付方式體系。

　　四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

　　三、工作任務

　　（一）完善多元復合式醫(yī)保支付方式。

　　針對不同醫(yī)療服務特點，結合我市實際，進一步推進醫(yī)保支付方式分類改革，完善多元復合式醫(yī)保支付方式。對住院醫(yī)療服務，主要實施按病種分值付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務實施按床日分值付費方式；對普通門診醫(yī)療服務，主要實施按人頭付費。探索將按人頭付費與慢性病管理相結合。（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局，各區(qū)政府，排第一位的單位為牽頭單位，下同）

　　（二）完善總額控制機制。

　　嚴格按照社會醫(yī)療保險基金年度收支預算，科學合理確定總額控制指標。進一步完善社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算標準確定機制和計算方法。社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算標準向基層醫(yī)療機構、偏遠地區(qū)醫(yī)療機構適當傾斜。（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局，各區(qū)政府）

　　（三）推進實施按病種分值付費方式。

　　按照“總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算”的原則，在全市推進實施廣州市社會醫(yī)療保險按病種分值付費方式?？茖W確定按病種分值付費病種分類和分值，對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病可單獨組成病種。2017年底，實施按病種分值付費的病種數不少于1000個，2019年按病種分值付費覆蓋全部住院疾病。按病種分值付費的費用，包括診療過程涉及的檢查、護理、床位、檢查、檢驗、手術、藥品等全部費用。逐步將日間手術、符合條件的門診特定病種以及住院手術前的門診必需檢查檢驗費用納入按病種分值付費范圍。重點防止醫(yī)療機構出現(xiàn)分解住院、診斷升級、推諉重癥病人、減少醫(yī)療服務等行為。（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局，各區(qū)政府）

　?。ㄋ模┩晟瓢慈祟^付費支付方式。

　　進一步完善按人頭付費方式風險調節(jié)機制，完善普通門診統(tǒng)籌按人頭付費結算標準確定規(guī)則與計算方法，適當向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供優(yōu)質醫(yī)療服務，引導分級診療形成。探索以高血壓病、糖尿病為試點，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構做好慢性病參保患者健康管理，提高醫(yī)保基金保障效率。（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局，各區(qū)政府）

　?。ㄎ澹嵤┡c醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展相適應的醫(yī)保支付方式。

　　對廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體實施基于醫(yī)療服務績效考核的總額付費方式。簽約參保人當年度在醫(yī)聯(lián)體發(fā)生的合理醫(yī)療費用，按年度簽約參保人醫(yī)療總費用總額付費方式結算。合理確定醫(yī)療聯(lián)合體年度總額付費結算標準，完善醫(yī)聯(lián)體年度總額合理增長機制。引導醫(yī)聯(lián)體主動開展家庭醫(yī)生服務，做好預防保健和分級診療工作。推動定點醫(yī)療機構加強管理、控制成本、提高質量的積極性和主動性，實現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以人民健康為中心轉變。（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局，各區(qū)政府）

　?。┙⑴c家庭醫(yī)生簽約服務相適應的醫(yī)保支付方式。

　　支持分級診療模式和推進家庭醫(yī)生簽約服務制度建設和發(fā)展，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費用納入醫(yī)保支付范圍。對家庭醫(yī)生簽約服務費用按每月新簽約人數人頭限額付費方式月度結算，根據家庭醫(yī)生簽約服務定點醫(yī)療機構服務績效考核情況分層次按比例進行年度清算支付。對廣州市社會醫(yī)療保險家庭醫(yī)生服務簽約參保人員當年度發(fā)生的普通門診、急診及指定慢性病醫(yī)療總費用，探索按總額付費方式與家庭醫(yī)生簽約服務定點醫(yī)療機構結算。（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局，各區(qū)政府）

　　四、配套改革措施

　?。ㄒ唬┘訌娽t(yī)保基金預算管理。

　　嚴格按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制醫(yī)保基金收支預算。根據繳費基數（或繳費標準）、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫(yī)療保險基金預算調整方案，按社會保險基金預算調整程序經批準后執(zhí)行。（責任單位：市人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生委，各區(qū)政府）

　?。ǘ娀t(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。

　　全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。完善醫(yī)保服務協(xié)議管理以及考核評價體系，條件成熟時開展定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務績效評價，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。健全醫(yī)保定點醫(yī)療機構退出機制。進一步完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度，積極探索加強醫(yī)保責任醫(yī)師管理的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、食品藥品監(jiān)管局，各區(qū)政府）

　?。ㄈ┌l(fā)揮醫(yī)保支付政策引導作用。

　　完善轉診機制，對沒有按照轉診程序進行普通門診就醫(yī)的就診患者適當降低醫(yī)保支付比例，加大基層首診、分級診療引導力度。落實藥品集中采購政策，堅持集中帶量采購，合理管控藥品價格。推進廣州藥品集中采購平臺建設。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。探索將參?；颊咴谥付ǘc零售藥店按規(guī)定發(fā)生的部分門診指定慢性病和門診特定項目病種藥品費用納入社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局、食品藥品監(jiān)管局，各區(qū)政府）

　　（四）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。

　　推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標。（責任單位：市衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障局、財政局、發(fā)展改革委，各區(qū)政府）

　?。ㄎ澹﹪栏窨刂漆t(yī)療費用不合理增長。

　　建立全市醫(yī)療為準資源總量、醫(yī)療費用總量與經濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。醫(yī)療費用增長水平不超過國家、省制定的醫(yī)療費用控制目標。重點監(jiān)控門診和住院次均費用、醫(yī)療總費用、收支結構、大型設備檢查陽性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫(yī)用耗材等占醫(yī)療收入比例等情況，嚴肅查處不規(guī)范醫(yī)療行為。（責任單位：市衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障局、財政局、發(fā)展改革委，各區(qū)政府）

　　五、工作要求

　　（一）加強協(xié)調配合。

　　市人力資源和社會保障局要牽頭推進醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)?；痤A算管理，合理規(guī)范調整待遇政策，健全醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構之間的付費標準動態(tài)調整機制和談判協(xié)商機制。市衛(wèi)生計生部門要加強各級醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，加大對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，規(guī)范病案首頁管理，指導各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構全面開展臨床路徑管理工作，為推行按病種付費打好基礎。市發(fā)展改革委、財政局等有關部門要根據各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革。

　　（二）切實抓好落實。

　　各有關部門要充分認識進一步深化我市醫(yī)保支付方式改革的重要性，將此項工作作為今后一段時間完善醫(yī)療保險制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務抓好落實。要明確各自職責，及時研究解決重大問題。要加強政策解讀和輿論引導，妥善回應社會關切，爭取各方理解和支持。

　　（三）做好改革效果評估。

　　加強我市醫(yī)保支付方式改革效果評估和經驗總結工作，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數量和質量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區(qū)、經濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過效果評估為完善政策提供支持。鼓勵引入第三方開展全面、系統(tǒng)、深入評估工作。