穗人社發(fā)〔2017〕63號(hào)

各有關(guān)單位，社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為有效推動(dòng)我市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展，保障參保群眾健康水平，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（廣州市人民政府令第123號(hào)）、《廣州市人力資源和社會(huì)保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)<廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法>的通知》（穗人社發(fā)〔2014〕30號(hào)）和《廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 市發(fā)展和改革委員會(huì) 市財(cái)政局 市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包及其收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見》（穗衛(wèi)〔2017〕18號(hào)）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）有關(guān)要求和規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)）參保人在衛(wèi)生行政部門確定可開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)且屬于廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按規(guī)定發(fā)生的家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包年簽約費(fèi)用的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分，按簽約參保人數(shù)人頭限額方式結(jié)算。

　　二、職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包年簽約費(fèi)用人頭限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為70元/人·年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為20元/人·年。簽約有效期內(nèi)，如參保人險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換，按照簽約時(shí)險(xiǎn)種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　三、月度結(jié)算時(shí)按每月新增簽約參保人數(shù)人頭限額結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算支付。每自然年度清算一次，年度清算按照以下規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度考核得分80分（含80分）以上，按核定簽約人數(shù)與人頭限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的乘積，支付相應(yīng)的統(tǒng)籌基金費(fèi)用；

　　（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度考核得分80分（不含80分）以下，按核定簽約人數(shù)、人頭限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及考核系數(shù)的乘積，支付相應(yīng)的統(tǒng)籌基金費(fèi)用?？己讼禂?shù)為實(shí)際考核得分除以80。

　　四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在與參保人簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書的同時(shí)，在廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)做好簽約登記備案工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)上傳參保人簽約時(shí)選擇的醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、實(shí)際發(fā)生項(xiàng)目明細(xì)、簽約有效期等信息。登記備案系統(tǒng)上線前按《指導(dǎo)意見》有關(guān)要求簽約的參保人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定予以補(bǔ)登記。

　　五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將上月新增簽約參保人數(shù)匯總，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局審核后，每月10日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送結(jié)算表及其他有關(guān)材料。續(xù)簽參保人視同新增簽約參保人結(jié)算。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的月度結(jié)算申報(bào)資料后30個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)相關(guān)費(fèi)用予以結(jié)算、支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每清算周期最末一個(gè)月申報(bào)的簽約費(fèi)用，待年度考核后清算支付。簽約費(fèi)用清算與其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用清算工作同步進(jìn)行，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印發(fā)的年度清算通知完成相關(guān)工作。

　　六、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保費(fèi)用付費(fèi)方式相適應(yīng)的年度考核機(jī)制，將衛(wèi)生行政部門牽頭評(píng)價(jià)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核結(jié)果納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度考核指標(biāo)體系，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門審定后執(zhí)行。

　　七、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式服務(wù)與管理工作，不斷完善廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格履行社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理職責(zé)。

　　八、本通知自印發(fā)之日起實(shí)施，根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。

2017年11月30日