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國家醫(yī)療保障待遇清單(2020年版)

　　一、基本制度

　　(一)基本醫(yī)療保險制度

　　1.職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?：為職工提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

　　2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?：為未參加職工醫(yī)保或其他醫(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

　　(二)補充醫(yī)療保險制度

　　1.城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)：對居民醫(yī)保參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障。

　　2.職工大額醫(yī)療費用補助(含部分省份的職工大病保險)：對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障。

　　3.公務(wù)員醫(yī)療補助參照清單管理。企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補充醫(yī)療保險等暫不納入清單管理。

　　(三)醫(yī)療救助制度

　　1.對救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費部分給予資助。

　　2.對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助。

　　二、基本政策框架

　　(一)基本參保政策

　　1.參保范圍。

　　1.1職工醫(yī)保：覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。

　　1.2居民醫(yī)保：覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。

　　2.醫(yī)療救助資助參保人員范圍。

　　2.1全額補貼人員范圍：特困人員。

　　2.2定額補貼人員范圍：低保對象、返貧致貧人口等困難群眾。

　　定額資助標(biāo)準(zhǔn)由各省級人民政府根據(jù)實際確定。

　　(二)基本籌資政策

　　1.籌資渠道。

　　1.1職工醫(yī)保：職工由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

　　1.2居民醫(yī)保：個人繳費和政府補助相結(jié)合。

　　1.3醫(yī)療救助：通過各級財政補助、彩票公益金、社會捐助等多渠道。

　　隨著制度健全完善，逐步提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。

　　2.繳費基數(shù)。職工醫(yī)保用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。逐步規(guī)范繳費基數(shù)。

　　3.籌資基本標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.1職工醫(yī)保的單位繳費率：職工工資總額的6%左右。

　　3.2職工繳費率：本人工資收入的2%。

　　3.3居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)：國家制定最低標(biāo)準(zhǔn)，各省按照不低于國家標(biāo)準(zhǔn)的要求確定本省標(biāo)準(zhǔn)。

　　(三)基本待遇支付政策

　　各地因地制宜，在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個人或家庭賬戶政策。逐步規(guī)范繳費年限政策。

　　1.住院待遇支付政策。

　　1.1起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)年職工平均工資的10%，具體標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)本地實際情況確定。不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)拉開差距。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的50%。低保對象、特困人員原則上全面取消救助門檻，暫不具備條件的地區(qū)，對其設(shè)定的年度起付標(biāo)準(zhǔn)不得高于統(tǒng)籌區(qū)上年居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付標(biāo)準(zhǔn)，低收入家庭成員按10%左右確定，因病致貧家庭重病患者按25%左右確定。

　　1.2支付比例：對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費用，基本醫(yī)?？傮w支付比例75%左右，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保持合理差距，不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)拉開差距。大病保險支付比例不低于60%。醫(yī)療救助對低保對象、特困人員可按不低于70%比例給予救助，其他救助對象救助水平原則上略低于低保對象，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際確定。

　　1.3基金最高支付限額：職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費用補助、居民醫(yī)保疊加大病保險的最高支付限額原則上達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民人均可支配收入的6倍左右。醫(yī)療救助年度最高限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、人民健康需求、基金支撐能力合理設(shè)定。

　　2.門診待遇支付政策。

　　2.1普通門診：對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費用，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例不低于50%。

　　2.2門診慢特?。喊迅哐獕?、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核、日間手術(shù)等，可參照住院管理和支付。對罹患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導(dǎo)致自負(fù)費用較高的符合救助條件的對象給予門診救助。門診年度救助限額由縣級以上人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐戎鷮ο笮枨蠛途戎Y金籌集情況研究確定。

　　3.傾斜政策。

　　3.1大病保險：對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。

　　3.2醫(yī)療救助：對低保對象、特困人員等符合條件的救助對象按規(guī)定給予救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際確定。

　　三、基金支付的范圍

　　基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍支付。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行。

　　四、其他不予支付的范圍

　　1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。

　　2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　4.在境外就醫(yī)的。

　　5.體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。

　　6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。