醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕22號     

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：

　　為規(guī)范長期護理保險經辦工作，提高經辦管理服務效能，保障參保人合法權益，根據《國家醫(yī)保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)、《長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號)、《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法(試行)》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號)、《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號)，制定《長期護理保險經辦規(guī)程(試行)》，現印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

國家醫(yī)療保障局辦公室

2024年9月23日   

　　(主動公開)

長期護理保險經辦規(guī)程(試行)

　　第一章 總則

　　第一條 為規(guī)范長期護理保險經辦工作，提高經辦服務管理效能，根據《國家醫(yī)保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)、《長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號)、《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法(試行)》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號)、《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號)等文件要求，結合經辦業(yè)務需求，制定本規(guī)程。

　　第二條 實施長期護理保險制度的地區(qū)適用本規(guī)程。

　　第三條 堅持依法規(guī)范，確保長期護理保險經辦有序開展;堅持政府主導，構建以政府經辦為基礎、社會力量為補充的經辦體系;堅持以人為本，提供便民高效的經辦服務;堅持統(tǒng)籌推進，各方聯動，提升管理效能。

　　第四條 國家醫(yī)療保障經辦機構負責全國長期護理保險經辦工作的統(tǒng)籌管理，組織制定經辦規(guī)程，指導地方做好長期護理保險經辦服務管理工作。

　　省級醫(yī)療保障經辦機構在本規(guī)程基礎上，可根據實際情況制定本地區(qū)規(guī)程或實施細則，指導實施長期護理保險制度的地區(qū)做好長期護理保險經辦服務管理工作。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構負責具體落實，主要包括：定點評估機構和定點長護服務機構協(xié)議管理、核查考核、費用審核結算、信息系統(tǒng)建設以及對商保公司等第三方機構的考核管理等。

　　第五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應規(guī)范服務管理行為，加強內部管理，健全內控制度，明確崗位職責，建立風險防控機制。

　　第二章 失能評估

　　第六條 評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構提出評估申請，提交相關材料，主要包括：申請人有效身份證件或參保憑證，《長期護理保險失能等級評估申請表》，住院病歷或診斷書等。

　　有下列情形的，不予受理失能等級評估申請：

　　1.未參加長期護理保險的;

　　2.不符合待遇享受條件的;

　　3.發(fā)生護理服務費用不屬于長期護理保險基金支付范圍的;

　　4.申報材料不全或提供虛假材料的;

　　5.其他長期護理保險不予受理評估申請的情形。

　　第七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應建立方便群眾辦事的多元化線上、線下申請受理渠道，能夠通過線上獲取的，可不要求參保人線下提供。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構收到評估申請后，應及時對申請材料進行審核，反饋受理審核結果。對于申請材料存在疑義的，可通過調查走訪的方式進一步核實，自受理之日起5個工作日內告知審核結果。審核通過后，應組織定點評估機構對參保人開展失能評估。

　　第八條 定點評估機構按照以下流程開展失能評估工作：

　　(一)現場評估。

　　定點評估機構原則上應派至少2名評估人員上門，其中至少1名為評估專家。現場評估人員依據失能等級評估標準和評估操作指南，采集信息，開展評估。須有至少1名評估對象的監(jiān)護人或委托代理人在場。同時，可在鄰里、社區(qū)等一定范圍內走訪調查評估對象的基本生活自理情況，做好調查筆錄和視頻錄像，并參考醫(yī)院住院病歷或診斷書等相關資料，作為提出評估結論的佐證資料。

　　評估人員應嚴格執(zhí)行評估操作規(guī)范要求，獨立、客觀、公正地開展評估工作。與評估對象有親屬或利害關系的，應當回避。

　　(二)提出結論。

　　現場評估人員能夠直接提出評估結論的，由現場評估人員提出評估結論?，F場評估人員不能直接提出評估結論的，由定點評估機構組織評估專家依據現場采集信息，提出評估結論。

　　評估結論應經過至少2名評估專家的評估確認。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構按照醫(yī)療保障行政部門確定的評估結論有效期開展工作。重度失能等級評估結論有效期一般不超過2年。

　　(三)公示與送達。

　　評估結論達到待遇享受條件對應失能等級的，定點評估機構和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應當在一定范圍內公示評估結論，接受社會監(jiān)督。

　　不符合待遇享受條件的，或符合待遇享受條件經公示無異議的，定點評估機構出具評估結論書。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構向評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人送達評估結論書。

　　原則上評估結論書應在申請受理之日起30個工作日內送達。

　　(四)護理服務建議。

　　評估專家依據現場采集信息，提出護理服務建議。

　　(五)爭議處理。

　　評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人對失能等級評估結論有異議的，可在規(guī)定期限內，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構提出復評申請。第三人對公示評估結論有異議的，可在公示期內向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構實名反映情況。反映情況基本屬實的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構組織復評。

　　復評原則上有不少于2名評估專家參加，參加初次評估的定點評估機構和評估人員須回避。復評結論為最終評估結論。

　　(六)重新評估。

　　參保人失能狀態(tài)發(fā)生變化、與評估結論不匹配，評估結論出具滿6個月的，可向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構申請重新評估。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構通過抽查監(jiān)督等途徑，發(fā)現參保人當前失能狀態(tài)發(fā)生變化、可能影響待遇享受的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應當組織重新評估。

　　評估有效期屆滿前，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應組織對需繼續(xù)享受長期護理保險待遇的參保人進行重新評估。

　　重新評估流程同第八條。

　　第三章 評估機構協(xié)議管理

　　第九條 長期護理保險失能等級評估機構按照《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法(試行)》規(guī)定，實行定點管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構負責確定定點評估機構，簽訂評估服務協(xié)議，并依服務協(xié)議進行管理。暫不具備實施條件的，可依托醫(yī)療機構、勞動能力鑒定機構、商業(yè)保險機構等實施評估。隨制度健全完善，逐步向獨立的評估機構實施評估形式過渡。

　　第十條 申請成為定點評估機構，應具備《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法(試行)》規(guī)定的業(yè)務范圍、場地及人員配備、信息系統(tǒng)、管理制度等基本條件。

　　第十一條 定點評估機構確定流程如下：

　　(一)初步審核。

　　評估機構可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構提出定點申請。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構受理申請后，應及時組織初審。對申請材料內容不全的，應當一次性告知需補齊的材料;對不符合申請條件的，應當及時告知并說明理由。

　　(二)綜合審核。

　　初審通過后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構采取書面查驗、現場核查、集體評議等形式，組織對申請機構進行綜合審核。自受理申請材料之日起，審核時間不超過3個月，評估機構補充材料時間不計入審核期限。審核小組成員由長護管理、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等相關領域的專業(yè)人員構成。

　　審核結果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應將審核結果向同級醫(yī)療保障行政部門備案。審核合格的，應將其納入擬簽訂協(xié)議的評估機構名單，并向社會公示，公示時間不少于5個工作日。審核不合格的，應告知其理由，提出整改建議;自結果告知送達之日起，3個月內完成整改的可以申請再次組織審核，審核仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　(三)協(xié)商談判。

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構與審核合格且通過公示的評估機構協(xié)商談判，達成一致的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構與評估機構簽訂評估服務協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。首次簽訂協(xié)議的，協(xié)議期一般為1年;續(xù)約的，可根據協(xié)議履行情況、績效考核結果等，適當延長協(xié)議期限，最長不超過3年。

　　(四)社會公布。

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應向社會公布簽訂評估服務協(xié)議的定點評估機構名單。

　　第十二條 定點評估機構應建立健全內部質量控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務之間相互制衡、相互監(jiān)督的內控機制。定點評估機構應建立人員管理制度，加強日常管理，規(guī)范評估工作行為。定點評估機構應建立評估檔案管理制度，按要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關記錄、評估結論書、內部管理控制相關記錄等資料的留存歸檔。

　　第十三條 定點評估機構應配合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構的日常檢查、評估結論抽查、考核評價等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

　　第四章 護理服務

　　第十四條 長期護理保險護理服務機構(以下簡稱“長護服務機構”)提供的服務類型主要包括居家護理、社區(qū)護理和機構護理。

　　(一)居家護理，是指長護服務機構在參保人員所居住的家庭住所內為參保人員提供長期護理服務。

　　(二)社區(qū)護理，是指長護服務機構以社區(qū)為依托為參保人員提供就近就便、非全日的長期護理服務。

　　提供居家護理或者社區(qū)護理服務的定點長護服務機構應當配備專業(yè)護理服務團隊，長期照護師等護理服務人員不少于4人;具備醫(yī)療資質的，醫(yī)護人員不少于2人。

　　(三)機構護理，是指長護服務機構在所開設的機構內為參保人員提供全日的長期護理服務。

　　提供機構護理服務的定點長護服務機構應當配備長期照護師等護理服務人員及設施設備，其中具備醫(yī)療資質的，醫(yī)師和護士(師)各不少于2人。長期護理服務能力在100(含)人以上的，應當成立長護管理內設工作機構并配備專職管理人員。

　　第十五條 失能評估通過后由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構與參保人員或其監(jiān)護人、委托代理人商定護理服務方式，在參保人員自主選擇定點長護服務機構基礎上，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構予以派單。

　　第十六條 長護專員結合護理服務建議，與定點長護服務機構和參保人員或其監(jiān)護人、委托代理人溝通協(xié)調后，形成護理服務計劃，明確服務的類型、頻次、時長、配比等，經參保人員或其監(jiān)護人、委托代理人確認后實施。

　　定點長護服務機構應按照護理服務計劃，為參保人員提供相應的長期護理服務。定點長護服務機構應合理服務、合理收費，嚴格執(zhí)行長期護理保險服務項目等目錄，優(yōu)先使用目錄內項目服務。定點長護服務機構提供長期護理保險保障范圍外的服務事項應事先征得參保人員或其監(jiān)護人、委托代理人書面同意。

　　第十七條 參保人員在享受護理服務前應由本人或其監(jiān)護人、委托代理人主動表明參保身份，出示有效身份證件或參保憑證，遵守護理服務享受的有關流程和規(guī)范。

　　第五章 長護服務機構協(xié)議管理

　　第十八條 長護服務機構按照《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法(試行)》規(guī)定，實行定點管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構負責確定定點長護服務機構，簽訂長護協(xié)議，并依協(xié)議進行管理。

　　第十九條 符合《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法(試行)》申請條件的養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構或者其他服務機構，可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構申請成為定點長護服務機構。

　　第二十條 定點長護服務機構確定流程如下：

　　(一)受理申請。

　　長護服務機構提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應及時受理并組織對申請材料進行形式審查。對申請材料內容不全的，應當一次性告知需補齊的材料;對不符合申請條件的，應當告知并說明理由。

　　(二)綜合審核。

　　形式審查通過后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應當通過書面查驗、現場核查、集體評議等形式，組織開展綜合審核。審核小組成員由長護管理、養(yǎng)老服務、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等相關領域的專業(yè)人員構成，審核小組成員人數不少于5人且為單數。自受理申請材料之日起，審核時間不超過3個月，長護服務機構補充材料的時間不計入審核期限。

　　審核結果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應當將審核結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對審核合格的，將其納入擬簽訂協(xié)議的長護服務機構名單，并向社會公示，公示時間不少于5個工作日。對審核不合格的，應當告知其理由，并提出整改建議;自結果告知送達之日起，3個月內完成整改的可以申請再次組織審核，審核仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　(三)協(xié)商談判。

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構與審核合格且通過公示的長護服務機構協(xié)商談判，達成一致的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構與長護服務機構簽訂長護協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。首次簽訂協(xié)議的，協(xié)議期一般為1年;續(xù)約的，可根據協(xié)議履行情況、績效考核結果等，適當延長協(xié)議期限，最長不超過3年。

　　(四)信息公布。

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應當向社會公布簽訂長護協(xié)議的定點長護服務機構信息，包括名稱、地址、聯系電話、服務類型等信息，供參保人員或其監(jiān)護人、委托代理人選擇。

　　第二十一條 定點長護服務機構應當建立與長期護理保險要求相適應的內部管理制度，并配備專(兼)職管理人員。定點長護服務機構應當建立護理服務人員動態(tài)管理機制和工作質量考核評價體系，實行實名制管理，強化護理服務人員技能培訓，規(guī)范護理服務行為，提高服務質量。

　　定點長護服務機構應按規(guī)定懸掛統(tǒng)一的定點標識。

　　第二十二條 定點長護服務機構應當配合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構開展長護險費用審核、服務質量檢查、績效考核等工作，及時向醫(yī)療保障部門提供長護險基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理的所需信息。

　　第六章 基金管理

　　第二十三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構提供長期護理保險服務，負責長期護理保險參保、個人權益記錄、待遇給付等工作。

　　第二十四條 長期護理保險與基本醫(yī)療保險同步參保、同步繳費。

　　第二十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障機構做好長期護理保險參保人的權益記錄工作，按規(guī)定做好待遇給付，實行“一人一檔”管理。

　　第二十六條 長期護理保險基金應存入社會保險基金財政專戶，做到單獨建賬，獨立核算。

　　第二十七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構按規(guī)定編制下一年度長期護理保險基金預算草案，做好長期護理保險基金預算管理相關工作。

　　第二十八條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構做好結算申報、費用初審、費用復核、費用撥付等工作，具體流程如下：

　　(一)結算申報。

　　定點評估機構應按要求及時報送評估費用清單(或規(guī)范票據)，并對其真實性負責。定點長護服務機構應按要求及時報送護理服務清單(或規(guī)范票據)、服務項目費用結算明細、護理人員等信息，并對其真實性負責。

　　(二)費用初審。

　　初審人員對評估費用、長護服務費用進行初審，并提出結算建議。對申報費用經審查核實違規(guī)的，不予支付。

　　(三)費用復核。

　　復核人員負責對擬結算的評估費用、長護服務費用進行復核。

　　(四)費用撥付。

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構按協(xié)議約定及時足額向定點機構撥付長期護理保險費用。

　　第二十九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應建立基金管理運行分析制度，定期對基金收支及使用情況進行統(tǒng)計分析。

　　第三十條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全內部控制制度，明確對定點評估機構和定點長護服務機構的確定、費用審核、結算撥付等崗位責任，建立完善風險防控機制。創(chuàng)新基金管理手段，完善舉報投訴、信息披露渠道，防范基金風險，接受各方監(jiān)督，確保基金安全。

　　第三十一條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應當落實長期護理保險支付政策，強化基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控等方式及時審核相關費用，及時撥付符合規(guī)定的長期護理保險費用。

　　第七章 審核核查

　　第三十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構結合質量管理、投訴舉報、日常檢查等情況，綜合利用信息技術手段，組織對定點評估機構及評估人員、定點長護服務機構進行履約管理。

　　第三十三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構要加強對定點評估機構、定點長護服務機構、參保人員等管理，對定點評估機構、定點長護服務機構等協(xié)議履約情況開展日常巡查、隨機抽查、智能監(jiān)控、績效考核等;對參保人員享受醫(yī)保待遇情況等實施核查，持續(xù)提升智能化核查水平。

　　第三十四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構發(fā)現參保人員違規(guī)的，可以采取暫停聯網結算、暫?；蛉∠鱿硎艿却胧?，并將有關參保人員違規(guī)信息推送至統(tǒng)籌地區(qū)長期護理保險定點評估機構和定點長護服務機構，視情節(jié)告知所在街道、村(居)委。涉及行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門;涉嫌犯罪的，移送司法機關。

　　第三十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構通過建立違約金機制等，加強對定點機構協(xié)議履行、服務質量等情況的考核，并建立動態(tài)管理機制?？己私Y果按規(guī)定與費用撥付、年終清算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？己饲闆r報同級醫(yī)療保障行政部門。

　　第三十六條 定點評估機構、定點長護服務機構違反長期護理保險相關規(guī)定和服務協(xié)議約定的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構追回違規(guī)費用，按服務協(xié)議及時處理;涉及行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門;涉嫌犯罪的，移送司法機關追究刑事責任;涉及其他部門職責的，移交相關部門。

　　造成長期護理保險基金重大損失或其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事長期護理保險定點評估機構和定點長護服務機構管理活動。對有關人員予以暫停3個月至12個月長期護理保險基金支付資格，情節(jié)嚴重的，限制1年至3年從事長期護理保險失能等級評估和護理服務工作。

　　第三十七條 因各種原因發(fā)生服務協(xié)議關系中止或解除等情形的，應當按照服務協(xié)議及時處理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構作出中止或解除協(xié)議等處理時，應向同級醫(yī)療保障行政部門報備。

　　第三十八條 涉及暫停或不予撥付費用、中止協(xié)議的機構，限制從業(yè)的相關人員，以及暫停、取消待遇的參保人員，應期滿后向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構重新提出申請，經審核通過后予以恢復長期護理保險基金使用資格。

　　第三十九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應加強對長期護理保險基金的運行監(jiān)測，開展異常數據篩查。

　　第八章 信息化和檔案管理

　　第四十條 長期護理保險信息化建設要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，按照信息化、標準化相關工作要求，統(tǒng)一進行規(guī)劃設計和建設，并探索與人社、衛(wèi)健、民政等行業(yè)管理部門相關信息系統(tǒng)互聯互通、信息共享等工作。

　　第四十一條 定點評估機構、定點長護服務機構應加強信息化建設，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現與醫(yī)保信息平臺長期護理保險功能模塊聯通，并按規(guī)定及時全面準確向長期護理保險信息系統(tǒng)傳送審核和結算所需的全量數據信息。動態(tài)更新數據，確保真實有效。

　　第四十二條 定點評估機構、定點長護服務機構應強化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護理保險功能模塊應用，做好機構、人員等編碼信息動態(tài)維護和貫標應用。

　　第四十三條 國家醫(yī)療保障局負責全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護理保險功能模塊基礎版建設工作，并指導各省落地應用。省級醫(yī)療保障部門應按照已有功能應用盡用、定制開發(fā)最小必須、差異需求國家審核的原則開展落地應用。長期護理保險功能模塊包含資金籌集、失能評估、護理服務提供、待遇支付、經辦管理、審核檢查、數據統(tǒng)計等功能。

　　第四十四條 未完成長期護理保險功能模塊建設的地區(qū)，必須使用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺提供的功能模塊，不得以任何形式和理由重復建設。已完成功能模塊建設的地區(qū)，由省級醫(yī)療保障部門設置過渡期并制定過渡方案，做好平臺銜接。

　　第四十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應建立系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同崗位的權限內容，專崗專權;對于系統(tǒng)權限設置專人管理，負責用戶賬號管理、用戶角色權限分配和維護，從用戶權限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進行全過程管理。

　　第四十六條 定點評估機構、定點長護服務機構應建立長期護理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責任，控制信息使用范圍，確保信息安全。應建立數據安全和信息保密制度，加強數據安全培訓管理，做好數據隔離、脫敏、加密工作，嚴格把控數據傳輸、使用、儲存等環(huán)節(jié)的安全性，不得將長期護理保險相關數據、信息用于商業(yè)用途，防止參保人員敏感信息外泄和濫用，切實保障參保人員信息安全。

　　第四十七條 持續(xù)推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護理保險功能模塊適老化改造等優(yōu)化完善工作，提供大字體、大圖標、簡約菜單、語音視頻輔助、風險預警提示等服務，方便參保群眾使用。

　　第四十八條 醫(yī)療保障部門建立完善的檔案管理制度，包括但不限于檔案的歸集、存放、整理、查閱、維護等。檔案資料應真實、準確、完整，不得偽造、變造、隱匿、涂改等。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構按照檔案管理要求妥善保存檔案資料，留檔備查。

　　第四十九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構根據實際情況探索建立長期護理保險電子檔案管理制度，規(guī)范長期護理保險業(yè)務電子文件歸檔，提升管理效率。

　　第五十條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構根據實際情況探索建立長期護理保險“一人一檔”數據庫。結合醫(yī)保信息平臺參保人基礎信息和參保信息，補充失能評估、護理計劃、參保人狀態(tài)等信息，形成長期護理保險“一人一檔”數據庫，提升精細化管理水平。

　　第五十一條 嚴格按規(guī)定程序向內外提供需查(借)閱的檔案，及時辦理查(借)閱登記手續(xù)。所有接觸檔案的人員對載有客戶信息的原始資料、復印資料、電子文檔及其他形式的資料均要注意保密，無關人員不得接觸檔案，禁止任何形式的資料外泄。

　　第九章 社會參與

　　第五十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構可按照規(guī)定通過公開招標等方式選擇第三方機構等社會力量參與長期護理保險經辦服務。由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構與第三方機構簽訂合同，明確服務內容、責任、考核等。

　　第五十三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構在具體確定第三方機構時，應充分考慮服務費報價、經營狀況、風險評級、項目經驗、團隊建設、系統(tǒng)支撐能力以及經辦服務方案等情況。

　　第五十四條 在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構指導下，第三方機構協(xié)助開展以下業(yè)務：

　　(一)政策宣傳與咨詢、投訴舉報線索受理;

　　(二)配合開展申請受理及材料審核工作;

　　(三)參與失能評估和護理需求評估工作。派長護專員監(jiān)督現場評估實施，并結合護理服務建議，與定點長護服務機構和參保人員或其監(jiān)護人、委托代理人溝通協(xié)調，形成護理服務計劃;

　　(四)協(xié)助開展失能等級評估機構和長護服務機構定點申請受理、材料初審、綜合審核以及失能評估費用、護理服務費用初審等事務性工作;

　　(五)協(xié)助做好定點評估機構和定點長護服務機構日常檢查、評估結論及參保人員失能狀態(tài)抽查、服務質量檢查等工作;

　　(六)協(xié)助開展異議復評、重新評估等工作;

　　(七)協(xié)助做好信息系統(tǒng)運用和檔案管理工作;

　　(八)協(xié)助做好相關業(yè)務培訓及合同約定的其他工作。

　　第五十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應綜合考慮服務人口、機構運行成本、工作績效等因素合理確定第三方機構的服務費，并按規(guī)定從長期護理保險基金中支付。

　　第五十六條 第三方機構應設置與長期護理保險經辦服務相適應的組織架構，根據需要合理配置人員、科學設置服務崗位、統(tǒng)一規(guī)范服務場所設施和服務規(guī)程。應建立內部控制管理制度，明確工作人員崗位權限，加強人員管理、考核和培訓。應建立長期護理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責任，確保信息安全。

　　第五十七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構對第三方機構合同履行、服務質量等情況開展考核評價，考核結果與經辦服務費支付、合同續(xù)簽、參與資格等掛鉤，強化第三方機構激勵約束和績效管理。

　　第十章 附則

　　第五十八條 長護專員是指熟知失能等級評估及護理服務專業(yè)知識的第三方機構工作人員，主要職責包括熟悉參保人員基本情況，全程參與參保人員失能等級評估、護理服務計劃制定及調整等。

　　第五十九條 本規(guī)程自2024年12月1日起施行。