三、準確把握政策要點，因地制宜制定整合方案

    （五）要嚴格按照“六統(tǒng)一”要求，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進公平的原則，合理確定籌資水平、保障標準、支付范圍、就醫(yī)平臺，既能使城鄉(xiāng)居民享受到改革的成果，又能夠?qū)崿F(xiàn)基金平衡、制度可持續(xù)發(fā)展。整合現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，既要實現(xiàn)制度統(tǒng)一，又要針對存在的問題進行制度政策和管理機制的完善和探索。同時要注意妥善處理改革中遇到的特殊問題，做好政策銜接。

    （六）完善管理機制，有效發(fā)揮好醫(yī)保基礎(chǔ)性作用，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。要完善支付方式，在全面實行和完善醫(yī)保付費總額控制的基礎(chǔ)上推進按病種、按人頭等復(fù)合付費方式，建立健全談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，促進供方主動控制醫(yī)療服務(wù)成本。要完善就醫(yī)管理，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療服務(wù)，促進分級醫(yī)療體系和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立。要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，全面推進實時審核和智能監(jiān)控，促進醫(yī)療機構(gòu)推進規(guī)范化診療，控制不合理醫(yī)療費用，嚴厲打擊欺詐行為。

    （七）要探索理順管理體制，優(yōu)先整合經(jīng)辦資源，著力提高管理服務(wù)效能。要注重總結(jié)借鑒先行整合地方的經(jīng)驗做法，統(tǒng)籌推進制度、管理和經(jīng)辦整合，制定規(guī)范的移交程序，做好有關(guān)機構(gòu)職能、編制、人員、基金、信息、資產(chǎn)等移交。妥善處理好體制、制度并軌期間的問題，縮短整合時間，針對整合過程中可能出現(xiàn)的問題制定應(yīng)急處置預(yù)案，確保管理和經(jīng)辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。

    （八）要嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監(jiān)督，落實工作責(zé)任，嚴肅工作紀律，確保基金安全完整。要按照有關(guān)規(guī)定加強對制度整合工作和基金安全的審計和監(jiān)督。完善內(nèi)部、外部控制制度，實施組織機構(gòu)、業(yè)務(wù)運行、基金財務(wù)和信息系統(tǒng)控制，加強基金管理。定期向社會公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支和待遇享受情況，主動接受社會監(jiān)督。社會保險工作人員要嚴格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，遵守《社會保險工作人員紀律規(guī)定》，廉潔自律，做好本職工作。

    （九）著力構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、便民快捷的全民醫(yī)保管理經(jīng)辦服務(wù)體系。要按照全民醫(yī)保管理的新要求，充分利用社會保險現(xiàn)有經(jīng)辦服務(wù)資源，優(yōu)化管理服務(wù)流程，創(chuàng)新醫(yī)保管理方式，促進各項醫(yī)療保障制度的銜接，方便群眾參保登記、繳費、就醫(yī)結(jié)算、享受各項社會保險待遇和保險關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移銜接，提升管理服務(wù)效能。

    （十）推動信息系統(tǒng)整合，加強業(yè)務(wù)協(xié)同，提供便捷服務(wù)。按照標準統(tǒng)一、資源共享、服務(wù)延伸的要求，結(jié)合省集中系統(tǒng)建設(shè)，基于持卡人員基礎(chǔ)信息庫實現(xiàn)人員基礎(chǔ)信息統(tǒng)一管理，升級改造社會保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的數(shù)據(jù)共享，有條件的地區(qū)實現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險系統(tǒng)、現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算功能的整合，支持業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用。建立統(tǒng)一的全民參保人員、藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍目錄數(shù)據(jù)庫。通過業(yè)務(wù)專網(wǎng)實現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)對接，統(tǒng)籌推進各級勞動保障平臺信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！币婷穹?wù)。

    四、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確保平穩(wěn)有序推進

    （十一）各地人力資源社會保障部門要認真按照《意見》要求和中央部署，在當(dāng)?shù)攸h委、政府的領(lǐng)導(dǎo)支持下，將整合工作列入全面深化改革的重點任務(wù)，切實履行職責(zé)，加強部門協(xié)調(diào)，勇于擔(dān)當(dāng)，主動作為，確保整合工作平穩(wěn)有序進行，如期完成建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的任務(wù)。各省要加強對統(tǒng)籌地區(qū)的分類指導(dǎo)，推動未開展制度整合的地區(qū)抓緊提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的具體實施方案，鼓勵有條件的地區(qū)整體突破，實現(xiàn)制度整合一步到位；指導(dǎo)已實現(xiàn)制度整合的地區(qū)進一步完善政策，提升管理服務(wù)效能。

    （十二）要科學(xué)制定工作推進方案，做好整合工作的社會穩(wěn)定風(fēng)險評估，制定考核評估辦法，從優(yōu)化制度政策、提升管理服務(wù)水平、提高服務(wù)效能等方面對制度整合成效進行總結(jié)評估，對推進整合工作中出現(xiàn)的問題及時糾正調(diào)整。建立部省制度整合工作溝通協(xié)調(diào)機制，及時妥善處理整合工作中出現(xiàn)的問題，各地在推進整合的過程中遇重要情況和重大問題要及時報告人力資源社會保障部。同時，建立工作調(diào)度和定期通報制度，加強督促檢查，推動整合工作順利開展。

    （十三）要堅持正確的輿論導(dǎo)向，廣泛開展政策宣傳，發(fā)揮典型示范引導(dǎo)作用，妥善回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會輿論，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。

人力資源社會保障部
2016年1月13日