三、準(zhǔn)確把握政策要點(diǎn)，因地制宜制定整合方案

    （五）要嚴(yán)格按照“六統(tǒng)一”要求，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進(jìn)公平的原則，合理確定籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、就醫(yī)平臺(tái)，既能使城鄉(xiāng)居民享受到改革的成果，又能夠?qū)崿F(xiàn)基金平衡、制度可持續(xù)發(fā)展。整合現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，既要實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一，又要針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行制度政策和管理機(jī)制的完善和探索。同時(shí)要注意妥善處理改革中遇到的特殊問(wèn)題，做好政策銜接。

    （六）完善管理機(jī)制，有效發(fā)揮好醫(yī)?；A(chǔ)性作用，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。要完善支付方式，在全面實(shí)行和完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制的基礎(chǔ)上推進(jìn)按病種、按人頭等復(fù)合付費(fèi)方式，建立健全談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)供方主動(dòng)控制醫(yī)療服務(wù)成本。要完善就醫(yī)管理，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療體系和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立。要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，全面推進(jìn)實(shí)時(shí)審核和智能監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)規(guī)范化診療，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)厲打擊欺詐行為。

    （七）要探索理順管理體制，優(yōu)先整合經(jīng)辦資源，著力提高管理服務(wù)效能。要注重總結(jié)借鑒先行整合地方的經(jīng)驗(yàn)做法，統(tǒng)籌推進(jìn)制度、管理和經(jīng)辦整合，制定規(guī)范的移交程序，做好有關(guān)機(jī)構(gòu)職能、編制、人員、基金、信息、資產(chǎn)等移交。妥善處理好體制、制度并軌期間的問(wèn)題，縮短整合時(shí)間，針對(duì)整合過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題制定應(yīng)急處置預(yù)案，確保管理和經(jīng)辦隊(duì)伍思想不散、隊(duì)伍不亂、工作不斷，城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)和就醫(yī)報(bào)銷不受影響。

    （八）要嚴(yán)格基金管理，加強(qiáng)基金使用的審計(jì)和監(jiān)督，落實(shí)工作責(zé)任，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，確?；鸢踩暾?。要按照有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對(duì)制度整合工作和基金安全的審計(jì)和監(jiān)督。完善內(nèi)部、外部控制制度，實(shí)施組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)和信息系統(tǒng)控制，加強(qiáng)基金管理。定期向社會(huì)公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和待遇享受情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)工作人員要嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，遵守《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定》，廉潔自律，做好本職工作。

    （九）著力構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、便民快捷的全民醫(yī)保管理經(jīng)辦服務(wù)體系。要按照全民醫(yī)保管理的新要求，充分利用社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)有經(jīng)辦服務(wù)資源，優(yōu)化管理服務(wù)流程，創(chuàng)新醫(yī)保管理方式，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接，方便群眾參保登記、繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算、享受各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇和保險(xiǎn)關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移銜接，提升管理服務(wù)效能。

    （十）推動(dòng)信息系統(tǒng)整合，加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同，提供便捷服務(wù)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、服務(wù)延伸的要求，結(jié)合省集中系統(tǒng)建設(shè)，基于持卡人員基礎(chǔ)信息庫(kù)實(shí)現(xiàn)人員基礎(chǔ)信息統(tǒng)一管理，升級(jí)改造社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享，有條件的地區(qū)實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)系統(tǒng)、現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算功能的整合，支持業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。推動(dòng)社會(huì)保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、即時(shí)結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用。建立統(tǒng)一的全民參保人員、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍目錄數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)業(yè)務(wù)專網(wǎng)實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接，統(tǒng)籌推進(jìn)各級(jí)勞動(dòng)保障平臺(tái)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”益民服務(wù)。

    四、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保平穩(wěn)有序推進(jìn)

    （十一）各地人力資源社會(huì)保障部門要認(rèn)真按照《意見(jiàn)》要求和中央部署，在當(dāng)?shù)攸h委、政府的領(lǐng)導(dǎo)支持下，將整合工作列入全面深化改革的重點(diǎn)任務(wù)，切實(shí)履行職責(zé)，加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)，勇于擔(dān)當(dāng)，主動(dòng)作為，確保整合工作平穩(wěn)有序進(jìn)行，如期完成建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的任務(wù)。各省要加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)的分類指導(dǎo)，推動(dòng)未開(kāi)展制度整合的地區(qū)抓緊提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的具體實(shí)施方案，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)整體突破，實(shí)現(xiàn)制度整合一步到位；指導(dǎo)已實(shí)現(xiàn)制度整合的地區(qū)進(jìn)一步完善政策，提升管理服務(wù)效能。

    （十二）要科學(xué)制定工作推進(jìn)方案，做好整合工作的社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定考核評(píng)估辦法，從優(yōu)化制度政策、提升管理服務(wù)水平、提高服務(wù)效能等方面對(duì)制度整合成效進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，對(duì)推進(jìn)整合工作中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正調(diào)整。建立部省制度整合工作溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處理整合工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，各地在推進(jìn)整合的過(guò)程中遇重要情況和重大問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告人力資源社會(huì)保障部。同時(shí)，建立工作調(diào)度和定期通報(bào)制度，加強(qiáng)督促檢查，推動(dòng)整合工作順利開(kāi)展。

    （十三）要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，廣泛開(kāi)展政策宣傳，發(fā)揮典型示范引導(dǎo)作用，妥善回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)輿論，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，努力營(yíng)造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。

人力資源社會(huì)保障部
2016年1月13日