2023年8月24日，廣東省醫(yī)療保障局聯(lián)合廣東省民政廳、廣東省財(cái)政廳、廣東省衛(wèi)生健康委、廣東省鄉(xiāng)村振興局、廣東省政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局印發(fā)《廣東省醫(yī)療救助辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號(hào)，以下簡稱《辦法》）。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、《辦法》出臺(tái)背景

我省一直高度重視醫(yī)療救助工作，堅(jiān)持立足當(dāng)前、著眼長遠(yuǎn)，精準(zhǔn)施策、綜合保障，初步建立起覆蓋特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象等困難人群的城鄉(xiāng)一體綜合性醫(yī)療救助體系，通過資助參保、門診救助、住院救助、傾斜救助等多重措施，不斷提高困難群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感和安全感。與此同時(shí)，醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問題仍然比較突出：一是托底功能還不夠強(qiáng)，整體救助水平偏低。二是制度機(jī)制還不完善，制度功能邊界不清晰，防范化解風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)。三是精細(xì)化管理還不到位，便民服務(wù)水平有待提升，綜合監(jiān)管措施有待加強(qiáng)。

二、《辦法》制定依據(jù)

2020年2月，中共中央 國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），提出堅(jiān)持促進(jìn)公平、筑牢底線，增強(qiáng)對(duì)貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，并要求到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。2021年10月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號(hào)），提出聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過度保障。

三、《辦法》主要內(nèi)容

《辦法》具體分為七章。第一章是總則。第二章是醫(yī)療救助對(duì)象。第三章是救助方式與標(biāo)準(zhǔn)，包括資助參保政策、漏保情況處理、救助內(nèi)容、救助標(biāo)準(zhǔn)、傾斜救助、不予救助情形等內(nèi)容。第四章是資金籌集和管理。第五章是服務(wù)管理，包括一站式結(jié)算、規(guī)范診療、資格核定、異地就醫(yī)、數(shù)據(jù)推送、信息共享等內(nèi)容。第六章是法律責(zé)任。第七章是附則，包括經(jīng)辦規(guī)程制定、實(shí)施時(shí)間等內(nèi)容。

（一）明確醫(yī)療救助對(duì)象范圍。一是收入型醫(yī)療救助對(duì)象，指某一時(shí)期收入較低或者無勞動(dòng)收入及其他經(jīng)濟(jì)來源的困難人員，包括特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員。二是支出型醫(yī)療救助對(duì)象，即符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中的重病患者。三是縣級(jí)以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。四是法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。

（二）明確資助參保政策。一是特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象（含低保邊緣家庭中單獨(dú)納入最低生活保障的成員）參加資格認(rèn)定地居民醫(yī)保的，其個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助。二是低保邊緣家庭中其他成員（不含低保邊緣家庭中單獨(dú)納入最低生活保障的成員）參加資格認(rèn)定地居民醫(yī)保的，其個(gè)人繳費(fèi)部分依法給予資助，法律、法規(guī)、規(guī)章未作明確的，具體由各市設(shè)定。三是農(nóng)村易返貧致貧人口救助水平，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

（三）明確醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。一是醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。二是由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目參照國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（四）明確醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。一是收入型醫(yī)療救助對(duì)象。特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童按100%的比例予以救助，低保對(duì)象按不低于80%的比例予以救助，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)；低保邊緣家庭中其他成員按不低于70%的比例予以救助，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)按各市上上年度居民年人均可支配收入的10%左右確定。二是支出型醫(yī)療救助對(duì)象。按不低于70%的比例予以救助，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)按各市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右確定。三是各市根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療救助基金支撐能力，合理設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例和年度救助限額，要適宜適度，防止泛福利化傾向。四是對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府確定。

（五）資金籌集和管理。一是資金來源。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法〉的通知》（粵財(cái)社〔2015〕26號(hào)）等有關(guān)政策文件，醫(yī)療救助資金主要包括：各級(jí)財(cái)政部門在公共預(yù)算中安排的醫(yī)療救助資金；上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金；社會(huì)各界捐贈(zèng)用于醫(yī)療救助的資金；醫(yī)療救助基金形成的利息收入；按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。二是資金管理。各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象需求、工作開展情況等因素，按照財(cái)政管理體制，科學(xué)合理地安排醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。三是資金預(yù)算。各級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療救助基金管理制度，加強(qiáng)基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率。

（六）服務(wù)管理。一是“一站式”結(jié)算。醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)。二是規(guī)范診療。收入型醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實(shí)其醫(yī)療救助對(duì)象的資格，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”。三是異地就醫(yī)。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診醫(yī)療救助對(duì)象的登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象，執(zhí)行其資格認(rèn)定地救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

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廣東省醫(yī)療保障局

2023-09-07