第十一條對評估結(jié)果有異議的單位或者個人，可向市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請。對評估結(jié)果或者對市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核意見有異議的單位或者個人，也可向市人力資源和社會保障行政部門提出復(fù)核申請。

    第十二條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議及補(bǔ)充協(xié)議文本，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會保險規(guī)定及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍擬定，文本內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、就醫(yī)管理、目錄管理、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理及違約責(zé)任、爭議處理、協(xié)議的變更及解除的程序、雙方認(rèn)為需要約定的其他內(nèi)容，報市人力資源和社會保障行政部門審定后執(zhí)行。

    第十三條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守以下規(guī)定，為參保人員（包括異地醫(yī)療保險參保人員）提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)：

    （一）執(zhí)行社會保險政策及有關(guān)規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議；執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門制定的規(guī)章、政策和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行價格部門制定的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格和藥品收費(fèi)政策。

    （二）建立與社會保險管理、服務(wù)協(xié)議要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和社會保險管理組織，指定一名單位領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)并配備專職管理人員，定點的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)內(nèi)設(shè)社會保險專職管理機(jī)構(gòu)并配備專職人員，配合市人力資源和社會保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和考核工作。

    （三）建立社會保險醫(yī)療管理信息系統(tǒng)并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，配合市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市人力資源社會保障信息管理部門對參保人員就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實行計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理并按照信息系統(tǒng)接口要求傳送數(shù)據(jù)，根據(jù)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求如實上傳出院小結(jié)、病案首頁、疾病診斷等HIS系統(tǒng)中關(guān)于參保人員的全部就醫(yī)信息，協(xié)助開展信息系統(tǒng)巡檢工作，保障參保人員數(shù)據(jù)記錄的完整、準(zhǔn)確。并且按照市人力資源社會保障信息管理部門要求進(jìn)行安全隱患整改，HIS系統(tǒng)和相關(guān)信息系統(tǒng)負(fù)責(zé)人員變動時需向市人力資源社會保障信息管理部門報告。配合市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和醫(yī)療保險自助服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)工作。增、換醫(yī)療保險POS機(jī)或者變更收單銀行應(yīng)當(dāng)按市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    （四）主動向參保人員如實提供財稅部門專用票據(jù)、診療及藥品費(fèi)用明細(xì)清單和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他材料，并提供有關(guān)查詢服務(wù)。凡開展單純門診醫(yī)療服務(wù)的非營利性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對參保人員收費(fèi)。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員的醫(yī)療服務(wù)，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按不高于同等級同類型的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。財稅部門專用票據(jù)要保留存根聯(lián)或者復(fù)印備查。

    （五）按社會保險有關(guān)政策規(guī)定使用社會保險統(tǒng)籌基金或者個人賬戶資金。

    （六）按社會保險有關(guān)規(guī)定為參保人員提供外配處方，并加蓋門診專用章。

    （七）在參保人員就醫(yī)時核驗社會保險就醫(yī)憑證，發(fā)現(xiàn)有涂改、偽造、冒用的，應(yīng)當(dāng)拒絕使用并予記錄，及時報告社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

    （八）做好參保人員醫(yī)療費(fèi)用的自審工作，如實填報有關(guān)結(jié)算報表，按社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診療材料及包括參保人員自費(fèi)費(fèi)用在內(nèi)的全部收費(fèi)賬目明細(xì)清單。

    （九）向參保人員宣傳社會保險相關(guān)政策規(guī)定，在醫(yī)療場所顯要位置設(shè)立社會保險相關(guān)政策宣傳欄；張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人員設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識，暢通參保人員咨詢投訴渠道。

    （十）建立目錄外醫(yī)療費(fèi)用告知制度，在為參保人員提供社會保險支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)征得參保人員或者其家屬的同意并簽字后方可收費(fèi)。

    （十一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會保險醫(yī)療費(fèi)用年度清算結(jié)束之后，應(yīng)當(dāng)及時按規(guī)定核銷清算不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，不得虛掛往來賬戶。

    第十四條市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度綜合考核，考核內(nèi)容如下：

    （一）社會保險醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)管理情況；

    （二）為參保人員（包括異地醫(yī)療保險參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)情況；

    （三）信息系統(tǒng)建設(shè)及管理情況；

    （四）醫(yī)療費(fèi)用控制情況。

    第十五條市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下程序?qū)Χc醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度綜合考核：

    （一）發(fā)布通知：市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)布有關(guān)開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合考核的通知。

    （二）組織自評：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照年度綜合考核通知進(jìn)行自評。

    （三）現(xiàn)場考核：市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場考核。

    （四）綜合評審：在現(xiàn)場考核的基礎(chǔ)上，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合協(xié)議有效期內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行綜合評審評分。

    （五）結(jié)果反饋：市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將年度綜合考核結(jié)果向各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋。

    第十六條年度綜合考核成績低于考核滿分值60%的為不合格?？己瞬缓细竦亩c醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停服務(wù)協(xié)議6個月，并視整改情況決定是否繼續(xù)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議。年度綜合考核結(jié)果同時應(yīng)用于社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用的年度清算、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理等經(jīng)辦管理工作中。

    第十七條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療衛(wèi)生管理和社會保險相關(guān)規(guī)定為參保人員（包括異地醫(yī)療保險參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)，不得有以下行為：

    （一）對參保人員檢查、治療、用藥或選擇醫(yī)用材料不符合診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。

    （二）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項目、分解收費(fèi)項目多收費(fèi)等違反物價及社會保險政策收費(fèi)。

    （三）將出院醫(yī)囑中的診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用納入統(tǒng)籌記賬，不按社會保險限定的劑量開藥、出院帶藥或者不按醫(yī)囑或者處方為參保人員提供檢查、治療及配藥。

    （四）不配合人力資源社會保障部門日常醫(yī)療費(fèi)用審核或者監(jiān)督管理工作，或者出具虛假證明，影響人力資源社會保障部門相關(guān)管理工作；或者對社會保險醫(yī)療管理信息系統(tǒng)存在嚴(yán)重安全隱患；或者發(fā)生本辦法第二十一條所列信息變化后未按規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更。

    （五）拒絕為參保人員提供外配處方服務(wù)；不如實將參保人員的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及就醫(yī)信息完整錄入、上傳社會保險醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，或者不如實填報參保人員自費(fèi)費(fèi)用明細(xì)；對社會保險政策及業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理進(jìn)行誤導(dǎo)性、欺騙性廣告宣傳。

    （六）串換診療項目或者藥品；采取虛報藥品或者醫(yī)療服務(wù)項目等違規(guī)手段申報社會保險費(fèi)用；違反相關(guān)規(guī)定辦理參保人員普通門（急）診統(tǒng)籌手續(xù)或者門診特定項目、門診指定慢性病待遇申請。

    （七）未按要求對本單位HIS系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)器等進(jìn)行改造和配置、部署，對社會保險業(yè)務(wù)辦理造成嚴(yán)重影響。

    （八）以各種方式引導(dǎo)參保人員外購藥品、材料及其他醫(yī)療衛(wèi)生物品在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；組織或者協(xié)助變賣使用社會保險基金所得的藥品或者醫(yī)用材料。

    （九）不按有關(guān)要求及規(guī)定為參保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，或者安排參保人員門診轉(zhuǎn)診、住院、出院、轉(zhuǎn)院。

    （十）不按有關(guān)要求及服務(wù)協(xié)議規(guī)定使用社會保險統(tǒng)籌基金或者個人賬戶資金支付相關(guān)費(fèi)用，或者增加社會保險住院人次及費(fèi)用。

    （十一）將社會保險醫(yī)療管理信息系統(tǒng)提供給其他機(jī)構(gòu)（包括未取得定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的分支機(jī)構(gòu)）使用。

    （十二）通過偽造病歷掛床住院、虛假住院、辦理冒名記賬就醫(yī)，或者以欺詐、偽造證明材料等違規(guī)手段騙取社會保險基金支出。

    （十三）被撤銷、關(guān)閉后未按規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告。

    （十四）違反社會保險規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)的其他情形。

    第十八條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生本辦法第十七條第（一）至（五）項行為之一的，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令整改并視情節(jié)給予通報處理。違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用社會保險基金不予支付，已支付的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以全額追回。

    第十九條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令整改并暫停服務(wù)協(xié)議1至3個月。違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用社會保險基金不予支付，已支付的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額追回：

    （一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期內(nèi)被通報2次（含2次）以上的。

    （二）首次發(fā)生本辦法第十七條第（六）至（十）項行為之一的。

    （三）因各種原因受到衛(wèi)生計生部門行政處罰的。

    被暫停服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿10個工作日前向市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)協(xié)議申請及整改報告。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到上述材料后進(jìn)行核查，經(jīng)核查整改合格的，準(zhǔn)予繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議。

    第二十條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有以下情形之一的，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。違規(guī)行為涉及的費(fèi)用社會保險基金不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額追回。

    （一）協(xié)議期內(nèi)被通報3次（含3次）以上的。

    （二）再次發(fā)生本辦法第十七條第（六）至（十）項行為之一的。

    （三）首次發(fā)生本辦法第十七條第（十一）至（十四）項行為的。

    （四）對社會保險基金、參保人員利益造成嚴(yán)重?fù)p害以及社會不良影響的其他違反社會保險行為。

    （五）暫停服務(wù)協(xié)議期滿未按規(guī)定提交恢復(fù)協(xié)議申請及整改報告，或者雖提交上述材料，經(jīng)核查仍整改不合格的。

    （六）由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身原因終止服務(wù)或者暫停服務(wù)時間超過6個月。

    （七）被衛(wèi)生計生行政部門吊銷或者注銷執(zhí)業(yè)許可證的。

    （八）被吊銷《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》（終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)項目）的，解除生育保險服務(wù)協(xié)議。

    因違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在之后的3個自然年度內(nèi)不得申請成為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    實行衛(wèi)生服務(wù)鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站因違規(guī)受責(zé)令整改以上處理的，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照本辦法有關(guān)規(guī)定對負(fù)責(zé)日常監(jiān)管和考核的鎮(zhèn)衛(wèi)生院作出相應(yīng)處理。

    第二十一條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制性質(zhì)、經(jīng)營類別（營利/非營利）、診療科目及大型診療項目、服務(wù)對象、核定床位數(shù)以及醫(yī)院等級等發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生計生行政部門辦理變更手續(xù)后30日內(nèi)，持書面變更申請、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。如涉及所有權(quán)轉(zhuǎn)讓的，應(yīng)當(dāng)同時提交轉(zhuǎn)讓方和承讓方之間簽訂的社會保險業(yè)務(wù)相關(guān)的權(quán)利義務(wù)承接協(xié)議。

    定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)遷移、分立、合并、停業(yè)或者被撤銷、關(guān)閉等情況，應(yīng)當(dāng)提前10個工作日通知市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

    定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)裝修經(jīng)通知市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)后可暫停服務(wù)協(xié)議6個月。超過6個月未恢復(fù)正常營業(yè)的，解除服務(wù)協(xié)議。

    定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)地址遷移，從執(zhí)業(yè)地址遷移之日起3個月內(nèi)，取得變更后的有效證照，并正常營業(yè)，經(jīng)現(xiàn)場核查確認(rèn)符合本辦法第六、七、八條規(guī)定的，給予辦理地址變更手續(xù)。

    第二十二條協(xié)議有效期限為3個自然年度。協(xié)議執(zhí)行期間有新增約定事項，通過補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議予以明確。服務(wù)協(xié)議有效期限屆滿前30天內(nèi)，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

    在續(xù)簽新社會保險年度服務(wù)協(xié)議時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，之后3個自然年度內(nèi)不得申請成為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

    （一）日常檢查中發(fā)現(xiàn)有本辦法第二十條第（一）至（五）項違規(guī)情形的。

    （二）執(zhí)業(yè)許可證未按有關(guān)規(guī)定通過登記機(jī)關(guān)校驗的。

    （三）《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》（終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)項目）未按有關(guān)規(guī)定通過登記機(jī)關(guān)重新審查發(fā)證的，不予續(xù)簽生育保險服務(wù)協(xié)議。

    （四）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)不能滿足社會保險醫(yī)療服務(wù)需求的。

    （五）協(xié)議期前兩年度對參保人員開展醫(yī)療服務(wù)且申報社會保險統(tǒng)籌基金支付的年均門診服務(wù)數(shù)量（按參保人員就醫(yī)結(jié)算人次）未達(dá)到120人次或者年均收治住院數(shù)量未達(dá)到12人次。

    大中專院校內(nèi)部開設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生站不受本項規(guī)定限制。

    原開展門診及住院服務(wù)，僅收治住院數(shù)量未達(dá)到本項規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予保留單純門診服務(wù)范圍。

    第二十三條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作、管理、頒發(fā)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善懸掛、保管、維護(hù)，不得復(fù)制、偽造、仿造、轉(zhuǎn)讓或者損毀，遺失或者意外損毀應(yīng)當(dāng)及時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告予以更換。

    市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)終止或者解除協(xié)議后的10個工作日內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將服務(wù)協(xié)議及標(biāo)牌交回市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理，并配合做好醫(yī)療費(fèi)用清算、周轉(zhuǎn)金歸還、解釋告知等后續(xù)工作，保障參保人員正常就醫(yī)。

    第二十四條非本市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的異地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由本市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與擬指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，由本市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與擬指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并報送市人力資源和社會保障行政部門。

    僅提供門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不屬于申請異地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍。

    第二十五條市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家、省、市的社會保險相關(guān)法律法規(guī)和政策的規(guī)定，對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會保險政策法規(guī)情況、履行服務(wù)協(xié)議情況、各項監(jiān)督管理制度的落實情況等進(jìn)行監(jiān)督檢查。對于違法違規(guī)情形，應(yīng)當(dāng)提出整改意見。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門處理。

    第二十六條本辦法自2016年10月1日開始施行，有效期5年。相關(guān)法律依據(jù)變化或者有效期屆滿，根據(jù)實施情況依法評估修訂?！稄V州市人力資源和社會保障局 廣州市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)〈廣州市社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法〉的通知》（穗人社發(fā)〔2013〕70號）和《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市衛(wèi)生局關(guān)于分批次開展廣州市社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（優(yōu)先定點類）資格核準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》（穗人社發(fā)〔2014〕34號）同時廢止。