穗人社規(guī)〔2016〕1號

各區(qū)人力資源和社會保障局、開發(fā)區(qū)勞動和社會保障局，各區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局，各社會保險定點醫(yī)療機構，各有關單位：

    現(xiàn)將修訂后的《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構協(xié)議管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中若發(fā)現(xiàn)問題，請及時向有關部門反映。

廣州市人力資源和社會保障局

　　第一條為加強和規(guī)范本市社會醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險（以下統(tǒng)稱社會保險）定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）的管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、《廣東省職工生育保險規(guī)定》、《廣州市社會醫(yī)療保險條例》、《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》、《廣州市人民政府辦公廳印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險試行辦法的通知》（穗府辦〔2014〕47號）、《廣州市職工生育保險實施辦法》（穗府辦〔2015〕41號）的有關規(guī)定，并結合本市實際，制定本辦法。

    第二條市人力資源和社會保障行政部門負責牽頭制定定點醫(yī)療機構的規(guī)劃、確定條件和操作規(guī)則等工作，并對本辦法執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查及對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為實施行政處罰。

    市社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)本辦法開展定點醫(yī)療機構條件評估的相關工作；負責與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議；負責對定點醫(yī)療機構執(zhí)行社會保險政策法規(guī)及履行服務協(xié)議情況進行考核、稽核和監(jiān)督檢查，對其違規(guī)行為實施相應處理。

    市衛(wèi)生計生行政部門按職能開展對定點醫(yī)療機構的管理工作。

    第三條本辦法適用于定點醫(yī)療機構以及申請定點的醫(yī)療機構。本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指具有衛(wèi)生計生行政部門核發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構確定符合條件并與社會保險經(jīng)辦機構簽訂了服務協(xié)議，為社會保險參保人員（以下簡稱參保人員）提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

    第四條確定定點醫(yī)療機構的原則：

    （一）合理布局，滿足參保人員的就醫(yī)需求。

    （二）兼顧中醫(yī)與西醫(yī)、?？婆c綜合，提高醫(yī)療資源利用效率。

    （三）堅持公平、公正、公開，建立公平競爭機制，合理控制醫(yī)療服務成本和醫(yī)療收費價格，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

    （四）對符合條件的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、村衛(wèi)生站、中醫(yī)醫(yī)療機構、大中專院校內(nèi)部開設的醫(yī)療機構及養(yǎng)老機構內(nèi)部開設的對內(nèi)服務醫(yī)療機構給予優(yōu)先定點。

    第五條本市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，依法取得衛(wèi)生計生行政部門核發(fā)、并按有關規(guī)定通過校驗的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（以下簡稱執(zhí)業(yè)許可證）的下列醫(yī)療機構，可在證件有效期內(nèi)向市社會保險經(jīng)辦機構提出定點醫(yī)療機構申請：

    （一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、專科醫(yī)院（防治院、所）、婦幼保健院、提供基本醫(yī)療服務的療養(yǎng)院及護理院；

    （二）社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生站；

    （三）提供基本醫(yī)療服務的門診部；

    （四）參保單位及養(yǎng)老機構內(nèi)部開設的對內(nèi)服務醫(yī)療機構；

    （五）經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊駐穗醫(yī)療機構；

    （六）經(jīng)市人力資源和社會保障部門審核確認可為參保人員提供基本醫(yī)療服務的其他醫(yī)療機構。

    醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點需申報定點的，應當由醫(yī)療機構統(tǒng)一辦理各執(zhí)業(yè)地點的定點申報手續(xù)。村衛(wèi)生站由負責管理的鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一辦理定點申報手續(xù)。

    第六條定點醫(yī)療機構應當具備以下條件：

    （一）遵守國家、省和市有關醫(yī)療服務及物價管理的法律、法規(guī)和標準，按照省、市物價管理規(guī)定設立醫(yī)療服務項目并收費，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度、財務制度、會計制度和信息系統(tǒng)管理制度。

    （二）符合國家和衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的醫(yī)療機構設置標準，能為參保人員提供診治服務。

    （三）申請開展門診及住院醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，取得執(zhí)業(yè)許可證并開展醫(yī)療服務3個月以上（以本次申請定點的執(zhí)業(yè)許可證的發(fā)證日期為準）。

    （四）醫(yī)療機構管理信息系統(tǒng)（以下簡稱HIS系統(tǒng)）、通信鏈路資源等條件能滿足參保人員就醫(yī)管理及費用結算需求，并配備相關技術人員開展信息系統(tǒng)維護工作。

    （五）從遞交申請資料之日起計算，醫(yī)療機構應具有2年以上醫(yī)療服務場所使用權或者租賃合同剩余有效期限。

    （六）醫(yī)療機構人員符合醫(yī)療機構基本標準，其中醫(yī)師人數(shù)是指第一執(zhí)業(yè)點注冊在該醫(yī)療機構的在冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)。

    實行鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站，醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊地點在鎮(zhèn)衛(wèi)生院且由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一安排到下屬村衛(wèi)生站巡診的，視同村衛(wèi)生站在冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

    （七）醫(yī)療機構及其職工已按規(guī)定參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。參保單位內(nèi)部開設的對內(nèi)服務醫(yī)療機構，所屬單位參保人數(shù)達一千人以上。養(yǎng)老機構內(nèi)部開設的對內(nèi)服務醫(yī)療機構不受參保人數(shù)的限制。

    （八）醫(yī)療機構負責人及相關人員熟悉社會保險的規(guī)定與基本操作，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生的政策、法規(guī)。

    第七條符合以下條件的醫(yī)療機構，可按本辦法的有關規(guī)定提出工傷保險定點醫(yī)療機構申請：

    （一）符合本辦法第五條、第六條規(guī)定的定點醫(yī)療機構條件。

    （二）衛(wèi)生計生行政部門核發(fā)的《診療科目核定表》中有外科或者精神病服務項目。

    （三）具有完善的急診搶救（含職業(yè)?。┖屯饪剖中g條件。

    （四）具有住院床位編制并已開展住院醫(yī)療服務。

    （五）申請工傷保險職業(yè)病防治定點醫(yī)療機構，應當具有衛(wèi)生計生行政部門核定的職業(yè)病診斷資格。

    （六）法律法規(guī)規(guī)定的其它條件。

    第八條符合以下條件的醫(yī)療機構，可按本辦法的有關規(guī)定提出生育保險定點醫(yī)療機構申請：

    （一）符合本辦法第五條、第六條規(guī)定的定點醫(yī)療機構條件。

    （二）取得衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)的《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》，并準予開展助產(chǎn)技術、終止妊娠手術、結扎手術項目。

    （三）法律法規(guī)規(guī)定的其它條件。

    第九條申請定點醫(yī)療機構應當如實提供以下資料：

    （一）廣州市社會保險定點醫(yī)療機構申請書。

    （二）填寫《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構申請表》、《大型醫(yī)療儀器設備清單》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表》。

    （三）執(zhí)業(yè)許可證正、副本，中國人民解放軍、中國人民武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構還應提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》；《診療科目核定表》；組織機構代碼證副本；法定代表人或企業(yè)負責人公民身份證。有大型醫(yī)用設備的醫(yī)療機構另需提供《大型醫(yī)用設備配置許可證》，有開展放射診療的醫(yī)療機構另需提供《放射診療許可證》。

    營利性醫(yī)療機構另需提供營業(yè)執(zhí)照和稅務登記證。

    申請工傷保險職業(yè)病防治定點醫(yī)療機構，另需提供省衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)的《職業(yè)病診斷機構批準證書》。

    申請生育保險定點醫(yī)療機構，另需提供《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。

    （四）開展住院醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，另需提供衛(wèi)生計生行政部門出具的核定床位數(shù)文件及醫(yī)療機構等級評審材料。暫未開展等級評審的，可提供衛(wèi)生計生行政部門出具的確認“相當?shù)燃墶被颉耙堰_等級規(guī)?！钡茸C明材料。

    醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應當按醫(yī)療機構設置標準分別提供前款規(guī)定的證明材料。

    市人力資源社會保障部門按已確認的醫(yī)療機構等級（或相當?shù)燃墸╅_展社會保險管理工作；未提供符合規(guī)定的醫(yī)療機構等級材料的，按一級醫(yī)療機構管理。

    （五）上年度按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務調(diào)查制度》填報的《醫(yī)療衛(wèi)生機構年報表》。

    （六）醫(yī)療服務場所產(chǎn)權或者租賃合同相關資料原件。

    （七）按規(guī)定應參加社會保險的醫(yī)療機構，另需提供上一個月的社會保險費電子轉(zhuǎn)賬專用完稅證或者通用繳款書。

    （八）符合第五條規(guī)定的村衛(wèi)生站只需提供廣州市社會保險定點醫(yī)療機構申請書、《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構申請表》和執(zhí)業(yè)許可證正、副本、村衛(wèi)生站醫(yī)生的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或者《鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。

    醫(yī)療機構應當對其申請資料的真實性負責。凡采取虛構、篡改等不正當手段報送申請資料的，取消當事醫(yī)療機構及其法定代表人和主要負責人開辦的其他醫(yī)療機構當次申報資格，并自當次申報之日起一年內(nèi)不得再次申報定點。

    第十條市社會保險經(jīng)辦機構每半年開展一次新增定點醫(yī)療機構條件評估工作。符合申報條件的醫(yī)療機構按自愿申請原則，可登錄廣州市人力資源和社會保障局網(wǎng)上辦事大廳，向市社會保險經(jīng)辦機構申報，并按規(guī)定提供有關資料。

    市社會保險經(jīng)辦機構確定定點醫(yī)療機構按以下程序辦理：

    （一）發(fā)布通知：市社會保險經(jīng)辦機構在廣州醫(yī)保管理網(wǎng)發(fā)布開展新增定點醫(yī)療機構條件評估工作的通知。

    （二）資料受理及核查：市社會保險經(jīng)辦機構自接收醫(yī)療機構網(wǎng)上申報資料之日起5個工作日內(nèi)對醫(yī)療機構的申報資料進行初審，并一次性告知需更正或補充的材料。醫(yī)療機構應當在網(wǎng)上初審之日起5個工作日內(nèi)通過廣州市人力資源和社會保障局網(wǎng)上辦事大廳提交需更正或補充的材料，逾期不提交的，視為放棄當次申請。市社會保險經(jīng)辦機構作出的受理核查決定應書面告知申報的醫(yī)療機構。

    （三）現(xiàn)場核查：市社會保險經(jīng)辦機構作出受理核查決定之日起15個工作日內(nèi)，會同人力資源社會保障信息管理部門等有關單位和相關監(jiān)督人員對已受理申報的醫(yī)療機構進行現(xiàn)場核查。

    （四）集體評估：在完成本批次現(xiàn)場核查后10個工作日內(nèi)，參與核查的部門及相關人員對醫(yī)療機構的申報資料和現(xiàn)場核查情況進行集體評估。經(jīng)集體評估不符合條件的，由市社會保險經(jīng)辦機構書面通知醫(yī)療機構并說明理由。

    （五）名單公示：市社會保險經(jīng)辦機構在廣州醫(yī)保管理網(wǎng)公示符合條件的醫(yī)療機構名單，公示期為7天。市社會保險經(jīng)辦機構在公示期限截止后5個工作日內(nèi)，收集、整理公示意見，必要時再次組織集體評估成員單位研究處理。公示期內(nèi)未收到舉報或者舉報經(jīng)核查與事實不符的，確定為預選定點醫(yī)療機構。

    （六）政策及業(yè)務培訓：市社會保險經(jīng)辦機構聯(lián)合市人力資源社會保障信息管理部門對預選定點醫(yī)療機構開展相關政策、業(yè)務培訓及考試。

    （七）安裝系統(tǒng)及目錄對應：預選定點醫(yī)療機構根據(jù)市社會保險經(jīng)辦機構和市人力資源社會保障信息管理部門的要求，完成通信鏈路的聯(lián)通、社會保險醫(yī)療管理信息系統(tǒng)（包括醫(yī)療保險POS機，下同）安裝、系統(tǒng)升級、系統(tǒng)接口改造、系統(tǒng)環(huán)境配置、系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試和系統(tǒng)驗收及目錄對應等工作。

    （八）簽訂服務協(xié)議：預選定點醫(yī)療機構經(jīng)培訓考試合格、完成目錄對應并在社會保險醫(yī)療管理信息系統(tǒng)測試驗收通過后，由市社會保險經(jīng)辦機構與之簽訂服務協(xié)議、發(fā)放定點醫(yī)療機構標牌，并向社會公布。簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構名單報送市人力資源和社會保障行政部門。

    預選定點醫(yī)療機構培訓考試不合格，或者因醫(yī)療機構原因，在培訓考試合格后80日內(nèi)不能完成目錄對應及通過社會保險醫(yī)療管理信息系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試的，不予簽訂服務協(xié)議。