穗人社通告〔2017〕3號

廣州市人力資源和社會保障局于公開征求對《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及個人賬戶管理辦法》意見的通告

《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理辦法》（穗人社發(fā)〔2012〕61號）于2017年6月有效期屆滿，為進一步加強本市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理，為進一步保障參保人員基本醫(yī)療需求，延續(xù)參保人員的醫(yī)療保險待遇，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市社會醫(yī)療保險條例》、《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號）、《廣州市人民政府辦公廳印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險試行辦法的通知》（穗府辦〔2014〕47號）、《廣州市人力資源和社會保障局政務(wù)服務(wù)事項綜合管理辦法（試行）》（穗人社發(fā)〔2016〕56號）和國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，廣州市人力資源和社會保障局在大量調(diào)研及征求相關(guān)單位意見的基礎(chǔ)上，對文件進行了修訂，擬定了《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及個人賬戶管理辦法（征求意見稿），以下統(tǒng)稱《辦法》。

現(xiàn)于2017年4月25日至2017年5月5日期間，公開征求社會各界對《辦法》的意見。廣大市民可通過登陸廣州市人力資源和社會保障局網(wǎng)站（網(wǎng)址：http://www.hrssgz.gov.cn ）查閱《辦法》的具體內(nèi)容，并以信函、電子郵件等書面方式提出意見和建議。

通訊地址：廣州市連新路43號（廣州市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處），郵編：510030

電子郵箱：[email protected]

 

廣州市人力資源和社會保障局
2017年4月21日

廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及個人賬戶管理辦法
（征求意見稿）

第一章  總  則

　 第一條 為加強本市社會醫(yī)療保險就醫(yī)、零星醫(yī)療費報銷及個人賬戶管理，根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》、《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號）、《廣州市人民政府辦公廳印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險試行辦法的通知》（穗府辦〔2014〕47號）、《廣州市人力資源和社會保障局政務(wù)服務(wù)事項綜合管理辦法（試行）》（穗人社發(fā)〔2016〕56號）和國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市社會醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)、零星醫(yī)療費報銷及個人賬戶的管理。

　　第三條 堅持精簡高效、統(tǒng)一標準、優(yōu)化流程、動態(tài)調(diào)整的原則，推進標準化和信息化建設(shè)，確保醫(yī)保公共服務(wù)有序高效運行。

　　第四條 市人力資源社會保障行政部門負責(zé)本辦法的組織實施，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)管理具體事務(wù)。

第二章  社會醫(yī)療保險憑證

　　第五條 本市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)實行全市統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險憑證管理。

　　參保人員使用廣州市社會保障卡（以下簡稱社?？ǎ┳鳛槠渖鐣t(yī)療保險憑證；因特殊原因暫不能制發(fā)、換發(fā)社?？ɑ蛏绫？ㄎ磫⒂冕t(yī)保功能，使用醫(yī)療保險卡（以下簡稱醫(yī)?？ǎ┳鳛槠渖鐣t(yī)療保險憑證（以下統(tǒng)稱社會醫(yī)療保險憑證）。

　　第六條 未領(lǐng)取社會醫(yī)療保險憑證的參保人員首次參保后，由用人單位（或負責(zé)組織參保的單位）經(jīng)辦人于繳費到賬的次月28日起，憑單位證明或委托書、經(jīng)辦人身份證原件及復(fù)印件統(tǒng)一到社?？ǚ?wù)銀行指定的銀行網(wǎng)點領(lǐng)取社會醫(yī)療保險憑證，并于25天內(nèi)分發(fā)給參保人員；無用人單位的由個人憑身份證原件及復(fù)印件自行到社?？ǚ?wù)銀行指定的銀行網(wǎng)點領(lǐng)取社會醫(yī)療保險憑證。

　　社?？ǖ膾焓?、補卡、換卡及使用按照社?？ü芾碛嘘P(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　醫(yī)?？ㄟz失、損毀的，參保人員須攜帶本人有效身份證件原件到本市內(nèi)對應(yīng)的社?？ǚ?wù)銀行任一營業(yè)網(wǎng)點辦理掛失、補卡手續(xù)。15個工作日后在同一網(wǎng)點憑社會醫(yī)療保險憑證掛失申請書及本人有效身份證件領(lǐng)取新卡。

　　參保人員首次申領(lǐng)社會醫(yī)療保險憑證的，免收工本費。掛失、補發(fā)等有關(guān)費用按相關(guān)規(guī)定收取，成本費由個人承擔(dān)。

　　第七條 新參保制發(fā)社會醫(yī)療保險憑證期間，參保人員可憑有效身份證件在本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)及醫(yī)療費用結(jié)算。

　　社會醫(yī)療保險憑證遺失或重制期間，參保人員可憑社保卡服務(wù)銀行出具的掛失證明或補換卡憑據(jù)及有效身份證件在本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)及醫(yī)療費用結(jié)算。

　　第八條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本市社會醫(yī)療保險政策及中國人民銀行有關(guān)規(guī)定，在社會醫(yī)療保險憑證內(nèi)為參保人員設(shè)立個人賬戶，社?？ǚ?wù)銀行按照中國人民銀行及廣州市社會保險相關(guān)規(guī)定對賬戶進行管理。

　　第九條 社會醫(yī)療保險憑證具有下列醫(yī)療保險功能：

　?。ㄒ唬┛勺鳛閰⒈Ｈ藛T按規(guī)定在本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）就醫(yī)、購買藥品等規(guī)定用品及醫(yī)療費用結(jié)算的憑證。

　?。ǘ┥鐣t(yī)療保險個人賬戶資金的劃入、使用、支取憑證。

　?。ㄈ┓仙鐣t(yī)療保險政策規(guī)定給予報銷的參保人員零星醫(yī)療費用的劃入、支取。

　　（四）經(jīng)批準長期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌包干資金的劃入、支取。

　?。ㄎ澹┰趯?yīng)社?？ǚ?wù)銀行任一網(wǎng)點或醫(yī)療保險業(yè)務(wù)信息查詢設(shè)施上查詢其個人賬戶的有關(guān)情況。

　?。└鶕?jù)社會醫(yī)療保險憑證相關(guān)主管部門要求設(shè)定的其他功能。

　　第十條 社會醫(yī)療保險憑證不得涂改及偽造。除提供參保人員直系親屬作為使用個人賬戶資金的憑證外，不能轉(zhuǎn)借他人使用。參保人員直系親屬在使用參保人員個人賬戶資金支付費用時，應(yīng)當出示參保人員本人有效身份證件。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)認真核對參保人員社會醫(yī)療保險憑證及個人信息資料。

第三章  就醫(yī)管理

　　第十一條 參保人員在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的費用，社會醫(yī)療保險基金予以支付。

　　參保人員在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療、購買藥品等規(guī)定用品的費用，社會醫(yī)療保險基金不予支付。但在非定點醫(yī)療機構(gòu)因急診、搶救發(fā)生的符合規(guī)定的急診留觀、住院醫(yī)療費用由社會醫(yī)療保險基金支付。

　　第十二條 經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保病人，可自主選擇本市任一住院定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)診療規(guī)范和診治指南及參保人員病情，為參保人員辦理出、入院手續(xù)，參保人員應(yīng)予配合，并遵守住院規(guī)定。住院治療符合出院標準不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費用，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照衛(wèi)生行政部門核準登記的診療科目及醫(yī)療技術(shù)條件收治參保人員，規(guī)范診療行為，加強住院管理。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)為符合出院或轉(zhuǎn)院標準的參保人員辦理出院或轉(zhuǎn)院時，應(yīng)事先書面告知參保人員或家屬，并將書面告知情況及手續(xù)存檔備查。不得將未達到出院或轉(zhuǎn)院標準的參保人安排出院或轉(zhuǎn)院。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)將未達到入院標準的參保人員收入院治療的，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付；定點醫(yī)療機構(gòu)將未達到出院標準的參保人員安排出院、導(dǎo)致其因同一疾病在同一定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院的，參保人員不需再次支付住院起付標準費用。

　　第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，并優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。

　　住院參保人必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，須經(jīng)參保人或家屬同意并簽字。

　　第十五條 住院參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，須由定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診理由，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于2個工作日內(nèi)予以確認。急、危重病例可先行轉(zhuǎn)院，并于5個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院確認手續(xù)。

　　第十六條 城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險參保人員符合計劃生育政策規(guī)定的，可憑有效的社會醫(yī)療保險憑證以及符合計劃生育的證明材料，辦理產(chǎn)前門診檢查登記、生育或終止妊娠住院登記。

　　第十七條 參保人員應(yīng)當按照規(guī)定在選定定點醫(yī)療機構(gòu)或者指定專科醫(yī)療機構(gòu)進行普通門診就醫(yī)。

　　職工社會醫(yī)療保險參保人員應(yīng)當在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員在選定基層醫(yī)療機構(gòu)后，可以在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診?？凭歪t(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員在指定專科醫(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)?？崎T診就醫(yī)不受選點限制。具體基層醫(yī)療機構(gòu)、其他醫(yī)療機構(gòu)及指定?？漆t(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)另行公布。

　　參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的未成年人及在校學(xué)生參照前款規(guī)定進行普通門診就醫(yī)，其他城鄉(xiāng)居民選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)進行普通門診就醫(yī)。

　　大中專院校自主選擇本校醫(yī)療機構(gòu)或其他醫(yī)療機構(gòu)為本校學(xué)生提供普通門診醫(yī)療服務(wù)、并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議的，其在校學(xué)生按學(xué)校規(guī)定進行普通門診就醫(yī)。

　　第十八條 普通門診基層選定醫(yī)療機構(gòu)及其他選定醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)確定，在一個保險年度內(nèi)原則上不予變更。但參保人員確因病情需要、在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化等情形，可憑相關(guān)證明材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

　　參保人員到非選定醫(yī)療機構(gòu)或非指定的?？漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十九條 參保人員申請門診指定慢性病時，須經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認。經(jīng)審核確認的參保人員到指定定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，按規(guī)定享受門診指定慢性病醫(yī)療保險待遇。相關(guān)指定醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)另行公布。

　　第二十條 參保人員申請除急診留院觀察外的其他門診特定項目時，須經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認。經(jīng)審核確認的參保人員須在指定定點醫(yī)療機構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門診特定項目治療的定點醫(yī)療機構(gòu)。各門診特定項目診斷或治療的指定定點醫(yī)療機構(gòu)名單，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)另行公布。

　　參保人員進行急診留院觀察治療不受選點限制。

　　選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上一個保險年度內(nèi)不得變更。但參保人員確因病情需要、在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化等情形，可憑相關(guān)證明材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

　　參保人員在非選定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診特定項目基本醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第四章 異地就醫(yī)管理

　　第二十一條 參保人員在本市統(tǒng)籌區(qū)以外的境內(nèi)其他地區(qū)（不含香港、澳門、臺灣地區(qū)，以下簡稱異地）的就醫(yī)行為統(tǒng)稱異地就醫(yī)。參保人員以下異地就醫(yī)情形可按規(guī)定享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險待遇：

　　（一）長期異地就醫(yī)：參保人員在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個月以上，因病在異地選定的當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱異地醫(yī)療機構(gòu)）住院、門診特定項目、門診指定慢性病就醫(yī)。

　　（二）異地急診：參保人員在境內(nèi)異地醫(yī)療機構(gòu)因急診、搶救發(fā)生的符合規(guī)定的急診留觀、住院費用。

　　（三）學(xué)生異地就醫(yī)：在校學(xué)生休假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地或父母現(xiàn)居住地的地級市范圍內(nèi)，或在異地分校學(xué)習(xí)、實習(xí)期間在異地醫(yī)療機構(gòu)的住院、門診特定項目、門診指定慢性病就醫(yī)。

　　（四）異地轉(zhuǎn)診：本市參保人員經(jīng)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認后轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機構(gòu)住院治療的。

　　（五）政策規(guī)定的其他異地就醫(yī)情形。

　　第二十二條 本辦法所稱的長期異地就醫(yī)，需事前到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)。長期異地工作、學(xué)習(xí)的在職參保人員由用人單位統(tǒng)一申辦，其他參保人員由單位或個人辦理。

　　第二十三條 申辦長期異地就醫(yī)時應(yīng)提供如下資料：

　　（一）基本資料：

　　1.《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》一式兩份（可于市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)前臺領(lǐng)取或廣州市醫(yī)保管理網(wǎng)下載）；

　　2.社會醫(yī)療保險憑證或本人身份證件原件。

　　（二）靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、退休人員及城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人員辦理長期異地就醫(yī)的專項資料：

　　1.居住地為戶籍所在地的，提供有關(guān)戶籍證明材料復(fù)印件。

　　2.居住地屬非戶籍所在地的，提供居住證原件及復(fù)印件。

　　（三）用人單位在職人員因居住、學(xué)習(xí)辦理長期異地就醫(yī)的專項資料：

　　1.在職人員因居住佛山、肇慶、清遠、東莞、中山、惠州、韶關(guān)等廣州周邊地區(qū)，需往返兩地間工作、生活且根據(jù)本人需要辦理居住地異地就醫(yī)的，應(yīng)提供相關(guān)戶籍證明復(fù)印件、房產(chǎn)證明復(fù)印件(租房證明或租房合同)。

　　2.在職人員因外派學(xué)習(xí)的應(yīng)提供單位外派學(xué)習(xí)的證明及有關(guān)材料（須加蓋單位公章）。

　　（四）用人單位在職人員因外派工作辦理長期異地就醫(yī)的專項資料：

　　1.在用人單位異地分支機構(gòu)工作的，需提供該分支機構(gòu)的營業(yè)執(zhí)照或單位組織機構(gòu)代碼證或單位組織機構(gòu)證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。

　　2.用人單位未在異地設(shè)置分支機構(gòu)的，需提供用人單位異地項目（施工/銷售/購買）合同、有關(guān)購置或租賃柜臺或房屋的證明（如租柜協(xié)議、購房合同、租房合同等）復(fù)印件等材料（須加蓋單位公章）。

　　3.異地工作地點變動頻繁或無固定異地工作點（如駐外施工、航海等）的，需提供異地項目（施工）合同、項目立項文件、駐外人員及崗位的證明材料原件或復(fù)印件（須加蓋單位公章）。

　　4.經(jīng)營勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)的用人單位，且使用被派遣勞動者的本地用工單位沒有設(shè)立異地分支機構(gòu)的，需提供用人單位的勞務(wù)派遣許可證或資質(zhì)證明材料、與使用被派遣勞動者的用工單位（無異地分支機構(gòu)）簽訂的派遣協(xié)議及被派遣人員名單復(fù)印件（須加蓋用人單位公章），用工單位（無異地分支機構(gòu)）出具的異地項目合同（用工協(xié)議）及駐外人員及崗位的證明材料原件或復(fù)印件（須加蓋用工單位公章）。

　　5.用人單位委托人力資源服務(wù)機構(gòu)辦理社保事務(wù)的，相關(guān)申請除需按以上規(guī)定辦理外，還需提供用人單位委托該機構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務(wù)的協(xié)議或委托書復(fù)印件。

　　第二十四條 需辦理長期異地就醫(yī)確認手續(xù)的參保人員，應(yīng)在居住地所屬地級市轄區(qū)范圍內(nèi)選擇1～3家醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)并填寫《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》（以下簡稱《記錄冊》），經(jīng)居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)蓋章確認（在職人員還需經(jīng)單位蓋章）后，到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理確認手續(xù)。符合規(guī)定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于1個工作日內(nèi)辦結(jié)。

　　所屬地級市轄區(qū)已有與本市社會醫(yī)療保險實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算指定醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱：異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)，具體名單由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)公布）的，參保人員應(yīng)首選異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)；所選的異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)均為異地聯(lián)網(wǎng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)的，填寫有關(guān)信息后（在職人員還需經(jīng)單位蓋章）可直接到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理確認手續(xù)。

　　異地就醫(yī)參保人員選定異地醫(yī)療機構(gòu)后原則上6個月內(nèi)不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地、異地醫(yī)療機構(gòu)名稱或等級變更等原因應(yīng)到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

　　異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)駐外工程施工、航海等工作流動性強的參保人員無法選定異地醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)由用人單位出具證明，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認。

　 第二十五條 屬以下情形的，參保人員異地就醫(yī)確認效力隨即相應(yīng)終止，參保人員或用人單位應(yīng)及時到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：

　　（一）參保人員返回本市長期居住、工作；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T學(xué)習(xí)結(jié)束返回本市；

　?。ㄈ┰萌藛挝灰艳k理減員并停止為參保人員參保繳費的；

　?。ㄋ模┮蚯闆r變化，已不屬本市社會醫(yī)療保險規(guī)定異地就醫(yī)范圍等情形的。

　　第二十六條 已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員在異地醫(yī)療機構(gòu)開展門診特定項目或門診指定慢性病治療的，按門診特定項目或門診指定慢性病治療的相關(guān)規(guī)定就醫(yī)，并按下列辦法辦理相關(guān)手續(xù)：

　　（一）尚未在本市指定定點醫(yī)療機構(gòu)辦理門診特定項目、門診指定慢性病待遇確認的參保人員，應(yīng)持選定的異地醫(yī)療機構(gòu)填寫的《廣州市社會醫(yī)療保險參保人員門診特定項目證明書》或《廣州市醫(yī)療保險指定慢性病診斷證明書》、病歷資料、社會醫(yī)療保險憑證原件等資料，在本市指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并填寫《廣州市社會醫(yī)療保險參保人員門診特定項目證明書》/《廣州市醫(yī)療保險指定慢性病診斷證明書》后，到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇確認手續(xù)。符合規(guī)定的，原則上1個工作日內(nèi)辦結(jié)。

　?。ǘ┰言诒臼兄付ǘc醫(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)門診特定項目（不含家庭病床）待遇確認的參保人員，應(yīng)持選定的異地醫(yī)療機構(gòu)的《廣州市社會保險參保人員門診特定項目證明書》、病歷資料、社會醫(yī)療保險憑證原件等資料，在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請變更門診特定項目指定定點醫(yī)療機構(gòu)。

　?。ㄈ┰言诒臼兄付ǘc醫(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)門診指定慢性病待遇確認的參保人員，可直接在相應(yīng)異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　參保人員辦理門診特定項目、門診指定慢性病待遇確認手續(xù)前，在異地發(fā)生的醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險基金不予支付。

　　參保人員屬于非長期異地就醫(yī)的其他異地就醫(yī)情形時，需了解醫(yī)療機構(gòu)具體名稱、地址、級別等信息。

　　第二十七條 因本市定點醫(yī)療機構(gòu)不具備相關(guān)疾病診療條件或未開展相關(guān)診療項目等原因，參保人員需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按下列辦法辦理相關(guān)手續(xù)：

　?。ㄒ唬╉毥?jīng)本市2家三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專科專家均建議轉(zhuǎn)診異地同一家三級綜合或?qū)？漆t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)治療，由定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專科主診醫(yī)生填寫《廣州市社會醫(yī)療保險參保人員統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核蓋章，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T因病情需要繼續(xù)在統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)進行后續(xù)住院治療的，由轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生填寫《廣州市社會醫(yī)療保險參保人員統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診后續(xù)治療申請表》，醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核蓋章，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認。

　　（三）參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)期間，因病情需要，轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)建議再轉(zhuǎn)診至其他定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的，由轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)填寫《廣州市社會醫(yī)療保險參保人員統(tǒng)籌區(qū)外再次轉(zhuǎn)診申請表》，醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核蓋章，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認。

　?。ㄋ模┟看未_認有效期為6個月。

　　經(jīng)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認后，參保人員在指定轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定給予報銷。辦理確認手續(xù)前，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第二十八條 職工社會醫(yī)療保險長期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌待遇的包干費用，按照本市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員未經(jīng)確認的長期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十九條 已辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)的參保人員臨時回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院、急診留院觀察以及已辦理確認手續(xù)的門診特定項目、指定門診慢性病，符合規(guī)定的醫(yī)療費用由參保人員先行墊付后再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星醫(yī)療費用報銷手續(xù)，其他醫(yī)療費用不予支付。門診特定項目或指定門診慢性病的醫(yī)療費用報銷時間在一個社保年度內(nèi)累計不超過6個月。

　　第三十條 已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)的參保人員，在其選擇的我市異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定給予結(jié)算。屬于本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)記賬后，向本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支付；屬于參保人自負的醫(yī)療費用，由參保人與異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清。已與異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)辦理記賬結(jié)算的醫(yī)療費用,本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再辦理該次就醫(yī)醫(yī)療費的零星醫(yī)療費報銷。

　　本市參保人在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)記帳結(jié)算時,其醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標準按照國家、廣東省及本市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的范圍、標準以及個人先支付費用比例（或標準）執(zhí)行；待遇標準按本市社會醫(yī)療保險有關(guān)支付標準執(zhí)行。

　　本市參保人在省外異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)記賬結(jié)算時，其醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標準按照就醫(yī)地社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的范圍、標準以及個人先支付費用比例（或標準）執(zhí)行；待遇標準按本市社會醫(yī)療保險有關(guān)支付標準執(zhí)行。

　　異地就醫(yī)參保人員在其選擇的我市異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)因客觀原因未能記賬結(jié)算的、或在其選擇的非我市異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，異地就醫(yī)參保人員可個人墊付醫(yī)療費后，持資料到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費核報。

第五章  零星醫(yī)療費報銷管理

　　第三十一條 參保人員零星醫(yī)療費的報銷范圍包括：

　?。ㄒ唬┓媳巨k法規(guī)定異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用；

　?。ǘ┮虼鲎匪荨⑨t(yī)療保險系統(tǒng)故障等客觀原因未能在定點醫(yī)療機構(gòu)記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費用；

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T因患病急診或搶救，以及病情治療特殊需要，經(jīng)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準，在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院或急診留院觀察發(fā)生的基本醫(yī)療費用；

　?。ㄋ模┓厢t(yī)療保險政策規(guī)定的其他特殊情況。

　　第三十二條 參保人員辦理零星醫(yī)療費報銷時應(yīng)提交以下資料：

　　（一）基本資料：

　　1.財政部門印制的醫(yī)療費用專用收據(jù)或稅務(wù)部門印制的發(fā)票原件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)的收費業(yè)務(wù)用章）。

　　2.醫(yī)療費用開支明細匯總清單（含項目名稱、劑型、劑量、規(guī)格及項目單價等）。

　　3.社會醫(yī)療保險憑證原件；

　　（二）不同待遇業(yè)務(wù)類型的專項資料：

　　1.辦理住院醫(yī)療費用報銷的：出院小結(jié)或住院病案首頁復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理專用章或加蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)專用章）；

　　2.辦理急診留觀費用報銷的：急診留觀病歷復(fù)印件；

　　3.辦理普通門診或門診特定項目費用報銷的:門診病歷復(fù)印件。

　　（三）不同異地就醫(yī)類型的專項資料：

　　1.學(xué)生異地就醫(yī)的：學(xué)校出具的相應(yīng)情形的證明原件；

　　2.異地轉(zhuǎn)診：有效的《廣州市社會醫(yī)療保險參保人員統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診申請表》；

　　3.異地急診：個人情況說明；其中，報銷急診住院費用的，應(yīng)同時提供入院記錄復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理專用章或加蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)專用章）；

　　4.對本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)記錄的就診醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別等信息有異議的，參保人可提供醫(yī)療機構(gòu)出具的且經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核蓋章確認的相關(guān)證明材料。

　　第三十三條 參保人員應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費用后及時到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)，超過1年未辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)的，社會醫(yī)療保險基金不予支付，因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。

　　第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員申報符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，在30個工作日內(nèi)撥付給參保人員，原則上通過社保卡服務(wù)銀行撥付到參保人員社會醫(yī)療保險憑證中的個人銀行結(jié)算賬戶。需進一步核實的申報醫(yī)療費審核撥付時間可再適當延長，但最長不超過60個工作日。

第六章  個人賬戶管理

　　第三十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為符合規(guī)定的參保人員建立個人賬戶，并按照有關(guān)規(guī)定標準于每月20日前，從社會醫(yī)療保險基金劃入個人賬戶資金。

　?。ㄒ唬┌磿r足額繳納職工社會醫(yī)療保險費的參保人員，從繳費次月起按規(guī)定劃入個人賬戶資金。

　　失業(yè)人員從失業(yè)保險基金按時足額支付其職工社會醫(yī)療保險費的當月起按規(guī)定劃入個人賬戶資金。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T達到法定退休年齡且參加職工社會醫(yī)療保險累計達到規(guī)定年限的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，從符合享受退休醫(yī)療保險待遇的當月起按退休人員的標準劃入個人賬戶資金。

　　（三）參保人員年滿35歲、45周歲的次月起調(diào)整個人賬戶資金劃入標準，并從按時足額繳費次月開始按新標準劃入個人賬戶資金。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T服義務(wù)兵役期間，保留基本醫(yī)療保險關(guān)系；退出現(xiàn)役時，按《中華人民共和國軍人保險法》的規(guī)定執(zhí)行。

　　（五）因生存情況不明確或死亡后被停發(fā)基本養(yǎng)老金或者傷殘津貼或者用人單位退休費的參保人員，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于次月停止為其劃入個人賬戶資金；當生存情況明確后給予補劃入個人賬戶資金。

　?。┓膊环项I(lǐng)取職工社會醫(yī)療保險待遇條件的，多劃入的個人賬戶資金應(yīng)予以追回。

　　第三十六條 參保單位（或負責(zé)組織參保的單位）、參保人員在6個月內(nèi)未前往社?？ǚ?wù)銀行指定的經(jīng)辦網(wǎng)點領(lǐng)取社會醫(yī)療保險憑證的，社?？ǚ?wù)銀行應(yīng)對社會醫(yī)療保險憑證內(nèi)的個人賬戶資金實施止付處理，待參保單位或參保人員領(lǐng)取社會醫(yī)療保險憑證后取消止付處理，社會醫(yī)療保險憑證內(nèi)的個人賬戶資金在取消止付后可正常使用。

　　第三十七條 個人賬戶按季結(jié)息。計息年度為每年6月21日至次年6月20日，以每年6月20日銀行結(jié)息后每個參保人員的個人賬戶資金賬戶余額作為上年的基數(shù)。

　　屬當年籌集的，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。

　　第三十八條 符合規(guī)定的特殊情況，參保人員個人賬戶可以按以下規(guī)定辦理：

　?。ㄒ唬┮艳k理長期異地就醫(yī)確認手續(xù)或者在退休后出境定居的參保人員，可憑相關(guān)資料支取現(xiàn)金，保留其個人賬戶；

　　（二）退休前出境定居或者外國人辦理退休前離境回國的參保人員，可憑相關(guān)資料支取現(xiàn)金，并依其申請對個人賬戶進行注銷。

　　（三）跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的人員，轉(zhuǎn)移社會醫(yī)療保險關(guān)系時，個人賬戶余額原則上通過社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)移。如接收地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)明確不接收個人賬戶余額或者未提供個人賬戶余額接收賬戶信息的，可憑相關(guān)資料支取現(xiàn)金，并依其申請對個人賬戶進行注銷。

　?。ㄋ模┓仙鲜龅诙詈偷谌钋樾蔚娜藛T，如個人賬戶無余額，可憑相關(guān)資料依其申請對個人賬戶進行注銷。

　　第三十九條 參保人員死亡后，因單位（或負責(zé)組織參保的單位）或家屬延遲辦理社保死亡減員手續(xù)的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以在死亡人員個人賬戶扣回死亡后多支付的醫(yī)療保險待遇款項；不能全額扣回的，有權(quán)向不當?shù)美氖芤嫒俗肥帐Ｓ嗖糠帧?

　　第四十條 屬于參保人員死亡、轉(zhuǎn)移社會醫(yī)療保險關(guān)系、退休前出境定居、外國人退休前離境回國情形的，需先在所屬區(qū)社會保險經(jīng)辦部門及社會保險費征收機構(gòu)辦理減員及停保手續(xù)后，再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理支取個人賬戶余額、注銷個人賬戶手續(xù)，并按規(guī)定提交以下資料：

　　（一）參保人員死亡，單位或者家屬申請注銷其個人賬戶的：

　　1.明確死亡參保人員其繼承人信息的公證書或法院出具的法律文書原件及復(fù)印件；

　　2.繼承人身份證件或社?？ㄔ皬?fù)印件。

　?。ǘ┩诵萸俺鼍扯ň拥膮⒈Ｈ藛T支取個人賬戶余額的：

　　1.個人書面申請；

　　2.出境定居證明材料的原件及復(fù)印件；

　?。ㄈ┩诵萸半x境回國的外國人支取個人賬戶余額的：

　　1.單位證明或者參保人個人書面申請；

　　2.離境的相關(guān)證照原件及復(fù)印件；

　?。ㄋ模┛缃y(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的人員在轉(zhuǎn)移社會醫(yī)療保險關(guān)系時無法辦理個人賬戶余額轉(zhuǎn)出手續(xù)，需要支取個人賬戶余額的：

　　1.單位證明（離職證明或調(diào)令）或個人書面申請；

　　2.參保人社會保險就醫(yī)憑證或身份證件原件；

　　3.以下材料之一：

　?。?）轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具的《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》原件及復(fù)印件；

　?。?）養(yǎng)老金一次性支取憑證（退還養(yǎng)老保險個人賬戶證明）原件及復(fù)印件。

　　第四十一條 繼承人在參保人員死亡之日起兩年內(nèi)沒有申領(lǐng)其個人賬戶余額的，其個人賬戶余額納入社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月將截至上月末符合上述條件的參保人員個人賬戶余額批量扣回社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第七章  附  則

　　第四十二條 本辦法規(guī)定的各項業(yè)務(wù)需委托他人代理的，需攜帶委托書、委托人身份證件復(fù)印件、社會醫(yī)療保險憑證復(fù)印件及受委托人身份證件原件及復(fù)印件。

由單位經(jīng)辦人辦理的，經(jīng)事先提供單位介紹信及經(jīng)辦人本人身份證復(fù)印件在相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的，在辦理本單位參保人個人業(yè)務(wù)時只需出示經(jīng)辦人本人身份證原件。

　　第四十三條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)有關(guān)規(guī)定及業(yè)務(wù)發(fā)展變化調(diào)整有關(guān)業(yè)務(wù)辦理資料，并向社會公開。

　　第四十四條 工傷、生育保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理參照本辦法執(zhí)行。

　　第四十五條 本辦法自2017年5月1日起施行，有效期5 年，相關(guān)法律依據(jù)變化或有效期屆滿，根據(jù)實施情況依法評估修訂。《關(guān)于印發(fā)〈廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理辦法〉的通知》（穗人社發(fā)〔2012〕61號）同時廢止。